СБСТ) m35. 1

Смешанная болезнь соединительной ткани, или болезнь Шарпа, сравнительно недавно (1972) выделена в самостоятельную нозологическую форму. Она протекает с признаками системной красной волчанки, дерматомиозита и системной склеродермии в разных сочетаниях. Нередко в ходе своего развития она приобретает окончательные черты одного из перечисленных выше заболеваний.

У детей СБСТ встречается достаточно редко с преимущественным поражением девочек.

Как и все диффузные заболевания соединительной ткани, она имеет иммунопатологический, прогрессирующий характер. Отличительной особенностью патогенеза является высокий титр антител к рибонуклеопротеиду (nRNP).

Клиника. Клиническая картина смешанной болезни соединительной ткани практически не отличается от проявлений заболевания у взрослых. По суммарным данным, приводимым в литературе, частота встречаемости клинико-лабораторных признаков, суммированы в таблице, приведенной в приложении? 7.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В постановке диагноза можно пользоваться диагностическими критериями, предложенными в 1987 г. Kasukawa и др.

I. Общие симптомы:

1. Феномен Рейно.

2. Опухание пальцев или кистей.

II. Антитела к nRNP.

III. Смешанные проявления: 1. СКВ-подобные:

- полиартрит;

- лимфаденопатия;

- эритема на лице;

- перикардит или плеврит;

- лейкопения или тромбоцитопения;

2. ССД-подобные:

- склеродактилия;

- легочный фиброз, ристриктивные изменения легких или снижение диффузионной способности;

- гипомобильность или дилатация пищевода;

3. ДМ-подобные:

- мышечная слабость;

- повышенный уровень мышечных энзимов в сыворотке (КФК);

- миогенная ЭМГ.

Для диагноза необходимо: наличие одного из двух общих симптомов, наличие антител к nRNP (нуклеарный рибонуклеопротеин), положительный один признак или более из числа клинических проявлений.

Лечение. Препаратом выбора при СБСТ являются глюкокортикоиды, при умеренной активности в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки, при высокой 1,0-2,0-3,0 мг/кг в сутки. В случаях недостаточного эффекта и прогрессировании, особенно со стороны внутренних органов, лечебная тактика не отличается от ведения больных с системной красной волчанкой.

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ (M30-M31)

К системным васкулитам может быть отнесена группа заболеваний, в основе которых лежит преимущественное поражение сосудов любого калибра по типу очагового или сегментарного поражения и некроза.

Общего этиологического фактора при системных васкулитах не существует. В патогенезе основное значение придают иммунопатологическим процессам, в первую очередь иммунокомплексным. Особое значение могут иметь реологические и микроциркуляторные нарушения, приводящие к гиперкоагуляции с возможным развитием ДВС-синдрома.

Наиболее приемлемой может считаться классификация, основанная на морфологической основе, в зависимости от доминирующего типа пораженных сосудов (приложение? 8).

Клиника. В связи с системным поражением сосудистой системы клинические проявления всей группы заболеваний весьма многообразны и достаточно близки (приложение? 9).

Однако каждая нозологическая форма имеет преимущественные отличительные особенности, что позволяет поставить правильный диагноз. У детей из первичных системных васкулитов наиболее часто встречается геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), реже узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, болезнь Бехчета и неспецифический аортоаортит (болезнь Такаясу).

Узелковый периартериит. Начало заболевания в основном острое. Лихорадка носит обычно неправильный характер. Имеются общие проявления интоксикации - головная боль, нарушения сна, недомогание. У детей различают две формы - кожную и системную. Типичным для первой формы является поражение кожи в виде самых разнообразных высыпаний, чаще геморрагического характера. В последующем на месте поражений, в периферических областях (пальцы кистей и стоп, кончик носа, ушные раковины) могут возникнуть некрозы, атрофии. В местах поражения присутствует болевой синдром, нередко отмечаются жалобы на суставные и мышечные боли.

При системной форме, наряду с кожными высыпаниями, на первый план выходят органные поражения. Наиболее частыми из них являются поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, нарушения стула, кишечные кровотечения). Характерным и прогностически наиболее неблагоприятным является поражение почек в виде гематурической формы гломерулонефрита со стойкой гипертензией. Нередки церебральные сосудистые кризы, коронарные изменения. Любые формы узелкового периартрита сопровождаются высокой лабораторной активностью.

Гранулематоз Вегенера - некротический гранулематоз верхних дыхательных путей, глазной орбиты или легких, нередко сочетающийся с системным васкулитом. В детском возрасте наблюдается значительно реже, чем у взрослых. Заболевание, как правило, начинается остро; с неспецифических проявлений васкулита - лихорадка, артралгии, носовые кровотечения, конъюнктивит, отек век или щеки. Клинические признаки локального гранулематоза присоединяются на 2-4-й неделе от начала заболевания в виде синусита, язвенно-некротического поражения ЛОР-органов, гранулематоза области орбит, очаговых изменений в ткани легких. Из внутренних органов в патологический процесс наиболее часто вовлекаются почки, вплоть до развития гломерулонефрита.

Болезнь Бехчета - своеобразная форма системного васкулита, которая характеризуется рецидивирующим эрозивно-язвенным

поражением слизистых оболочек полости рта и (или) гениталий в сочетании с несколькими неспецифическими синдромами - кожным с некрозами, узловатой эритемой, суставным, чаще всего в виде моноили олигоартрита крупных суставов, желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенные поражения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), глаз (иридоциклиты, панувеиты) и нервной системы в виде менингоэнцефалита. Заболевание чаще развивается у жителей Средиземноморья и Японии.

Неспецифический аортоаортит (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса) - может рассматриваться как деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит с возможным поражением коронарных и легочных сосудов. Достаточно типичным является формирование аневризм и/или стенозов аорты, вплоть до сегментарной артериальной окклюзии. В начальной стадии заболевания преобладают общевоспалительные проявления (лихорадка разной степени выраженности), боли в мышцах и суставах, кожный синдром (геморрагическая или полиморфная сыпь, узловатая эритема). Обычно в этот период определяется и лабораторная активность (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, положительный СРБ и др.).

Основные клинические (ишемические) синдромы активного периода коррелируют с локализацией поражения крупных сосудов. Наиболее типичными могут считаться признаки недостаточности периферического кровотока, кардиоваскулярный синдром, артериальная гипертензия.

Полиартериит с поражением легких (синдром Чарга-Стросса) - системный некротизирующий васкулит мелких и средних артерий с развитием гранилематозного воспаления и вовлечением в патологический процесс дыхательных путей. Данное заболевание преимущественно встречается у взрослых, у детей диагностируется редко и не имеет отличных черт от взрослых.

Заболевание обычно развивается подостро - с проявлений бронхообструктивного синдрома с тенденцией к прогрессированию, характерным является нарастающая эозинофилия. При рентгенологическом обследовании могут выявляться нестойкие легочные инфильтраты (синдром Леффлера). По мере развития заболевания у больных появляется лихорадка, снижается масса тела и появляются клинические симптомы, характерные для узелкового периартериита. Отличительной особенностью является высокая эозинофилия, менее выраженное поражение почек и желудочно-кишечного тракта.

До появления признаков системного васкулита заболевание обычно трактуется как бронхиальная астма.

Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (болезнь Кавасаки) описан в 1987 г. в качестве новой нозологической формы. Заболевание в основном регистрируется в странах Юго-Восточной Азии (Япония, Китай, Корея). Наиболее распространенным является мнение об инфекционной природе заболевания, хотя конкретный возбудитель не выявлен, активно обсуждаются проблемы расовой принадлежности.

Обычно болезнь Кавасаки протекает в три стадии:

- острая лихорадочная;

- подострая;

- выздоровление.

Первая стадия заболевания сопровождается высокой лихорадкой, конъюнктивитом, гиперемией слизистой оболочки губ, рта и глотки. Параллельно появляются гиперемия и плотный отек кистей и стоп с последующей десквамацией, полиморфная сыпь на туловище.

Характерным является значительное увеличение лимфатических желез. Возможен реактивный артрит. Типичным для болезни Кавасаки считается поражение сердца: расширение границ, нарушение ритма, систолический шум. При ЭКГ-обследовании регистрируются признаки ишемии и/или инфаркта миокарда. Именно поражение сердца определяет прогноз заболевания, поскольку у 10-20% больных развиваются аневризмы коронарных сосудов. Поражение почек, печени, желудочно-кишечного тракта встречаются относительно редко. Острый период всегда сопровождается лабораторной активностью (ускорение СОЭ, лейкоцитоз).

Через 7-14 дней все клинические симптомы претерпевают обратное развитие. Спустя 6-10 нед наступает выздоровление у большинства детей.

В терапии основным методом является сочетание ацетилсалициловой кислоты с в/в введением иммуноглобулина. Ацетилсалициловую кислоту назначают из расчета 30-40 мг на кг массы в сутки, после снижения лихорадки используют общепринятые дозы на протяжении 6 недель. Доза иммуноглобулина колеблется от 200 до 2000 ЕД мг/кг 3-5 дней.

Дифференциальный диагноз. Для всех системных васкулитов наиболее значимо разделение первичных и вторичных системных васкулитов (перечень возможных причин вторичных васкулитов приведен в таблице классификации системных васкулитов).

Лечение. При системных васкулитах терапия ориентирована на преимущественное поражение сосудов. С этих позиций наиболее удачными представляются рекомендации DGL (Scott, RA Watts, 1994).

* Включая плазмафарез, антивирусную терапию при васкулитах, ассоциированных с гепатитом В, и внутривенное введение иммуноглобулина при болезни Кавасаки.

При остром начале и высокой активности показана пульс-терапия метипредом с последующим переходом на базисную терапию.