Лечение. Основным методом лечения инфекционного эндокардита считают раннюю, длительную (не менее 4-6 нед) антибактериальную терапию с учетом чувствительности

Основным методом лечения инфекционного эндокардита считают раннюю, длительную (не менее 4-6 нед) антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам в рекомендуемых дозах. При остром ИЭ, когда необходимо как можно быстрее назначить антибактериальную терапию, не дожидаясь получения результата посева крови, стартовые назначения: бензилпенициллин G 200 000 ЕД/(кг/сут) внутривенно 6 раз в день каждые 4 ч (максимально 20 000 000 МЕ); оксациллин 150-200 мг/кг в день внутривенно 6 раз в день каждые 4 ч (максимум 12 г/день); цефтриаксон, гентамицин 7 мг/кг в сутки внутривенно вводят 3 раза (максимум 240 мг в сутки). Окончательный выбор антибиотика зависит от высева определенного микроорганизма и его чувствительности к антибиотику. При высеве зеленящего стрептококка возможно продолжение лечения бензилпенициллином в вышеуказанной дозе внутривенно в течение четырех недель. При ИЭ, вызванном стрептококковыми штаммами, резистентными к бензилпенициллину, или при непереносимости β-лактамных антибиотиков рекомендуют назначать цефалоспорины I (цефазолин) или III (цефтриаксон) поколения, а также

антимикробного препарата из группы гликопептидов - ванкомицина внутривенно в дозе 40 мг/(кг/сут) (максимум 2 г/сут) 4 раза в день в такой же продолжительности, как и бензилпенициллин.

Так как большинство стафилококков (как внебольничных, так и госпитальных) продуцируют β-лактамазы и резистентны к бензилпенициллину, антибактериальным препаратом выбора при стафилококковом эндокардите считают устойчивые к ферментативному гидролизу полусинтетические пенициллины (оксациллин), назначаемые в течение 4-6 нед. В последние годы при ИЭ отмечено нарастание частоты штаммов микроорганизмов группы HACEK, продуцирующих β-лактамазы. Принимая во внимание ряд технических трудностей в культурировании и тестировании антимикробной чувствительности, в настоящее время возбудителей данной группы условно рассматривают как ампициллинрезистентных. В связи с этим препаратами выбора при HACEK-ИЭ считают цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), которые назначают в течение 4 нед; у больных с поражением клапанных протезов этот срок удлиняется до 6 нед. Учитывая чувствительность данных микроорганизмов к ко-тримоксазолу, фторхинолонам, эти препараты можно рассматривать в качестве альтернативы у больных HACEK- ИЭ с непереносимостью β-лактамных антибиотиков. Однако их назначение рекомендуют только после тщательно выполненного микробиологического исследования и консультации клинического микробиолога. В качестве альтернативы 4-недельному курсу монотерапии ИЭ можно рассматривать 2-недельное комбинированное лечение бензилпенициллином и гентамицином либо цефтриаксоном и нетилмицином. В то же время применение указанных курсов лечения оправдано только у детей и подростков с определенным диагнозом ИЭ, вызванного высокочувствительными к бензилпенициллину стрептококковыми штаммами, протекающего с поражением нативного (естественного) клапана сердца и без осложнений (внутрисердечный абсцесс, экстракардиальные очаги инфекции, сердечная недостаточность, тромбоэмболические феномены), при сохранной функции почек, а также выраженной положительной динамике после семи дней лечения.

Комбинированную терапию проводят в случаях ИЭ, вызванного энтерококками. Проблемы лечения энтерококкового ИЭ обусловлены тем, что оба клинически значимых представителя данной группы (Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium), как правило, резистентны

к цефалоспоринам, относительно устойчивы к бензилпенициллину и гентамицину в стандартных терапевтических концентрациях. В связи с этим лечение энтерококкового ИЭ рекомендуют начинать только после определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Стандартные схемы терапии включают применение бензилпенициллина в высоких дозах (20-30 млн ЕД в сутки в 6 введениях) или ампициллина, или ванкомицина продолжительностью по меньшей мере четыре недели в сочетании с гентамицином или другими аминогликозидами в течение двух недель. В тех случаях, когда симптоматика ИЭ длится более 3 мес, а также при ИЭ клапанных протезов, длительность комбинированной терапии должна составлять не менее 6 нед. Комбинация бензилпенициллина или цефалоспоринов с гентамицином вышеуказанной продолжительности используют у больных Str. viridans ИЭ клапанных протезов. У этих больных может быть рекомендована прерывистая схема применения гентамицина при ИЭ. Препарат назначают в течение 7-10 дней с последующим 5-7-дневным перерывом с целью профилактики ото- и нефротоксических эффектов, затем проводят повторные курсы в тех же дозах. При стафилококковом ИЭ протезированных клапанов сердца оптимальной считают комбинированную терапию ванкомицином, рифампицином и гентамицином, позволяющая добиться клинического излечения в 80-90% случаев. Лечение ванкомицином и рифампицином проводят как минимум в течение 6 нед, применение гентамицина или другого аминогликозида ограничивают первыми двумя неделями.

Для лечения ИЭ, вызванного резистентными стафилококками или ванкомицинрезистентными энтерококками, несомненно перспективным представляется применение линезолида - первого представителя нового класса синтетических антимикробных средств (оксазолидинонов).

При псевдомонадном ИЭ, чаще встречающемся среди наркоманов, обычно применяют антисинегнойные пенициллины или цефалоспорины III поколения (цефтазидим) в сочетании с тобрамицином; также есть отдельные сообщения об успешном применении имипенем-циластатина в комбинации с тобрамицином. Если в качестве возбудителей ИЭ фигурируют представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), оправдано назначение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим), имипенем-циластатина или фторхинолонов в сочетании с аминогликозидами (или без таковых).

При грибковом ИЭ применяют амфотерицин В в сочетании с флуцитозином, однако польза терапии невысока и обычно необходимо оперативное лечение; описаны отдельные случаи успешного длительного лечения флуконазолом или итраконазолом. Большое внимание заслуживает представитель группы азолов вориконазол. Наличие пероральной и парентеральной лекарственных форм, более широкий спектр активности, включающий Aspergillus spp., низкая частота побочных эффектов в ходе III фазы клинических испытаний позволяют рассматривать данный препарат как одно из наиболее перспективных средств для лечения грибкового ИЭ.

В клинической практике нередко встречаются случаи, когда у больного с клинической симптоматикой ИЭ посевы крови не дают положительного результата. В этих ситуациях врачу приходится принимать достаточно нелегкое решение и назначать антибактериальную терапию на основании предполагаемых возбудителей ИЭ с учетом характера течения заболевания, наличия клапанных протезов и других признаков. Если у больного наблюдают клинический эффект (снижение температуры, исчезновение ознобов, уменьшение слабости, улучшение общего самочувствия), проводимую терапию продолжают до завершения полного курса (4-6 нед). При отсутствии положительной динамики в течение 5-7 дней от начала лечения целесообразна коррекция схемы антимикробной терапии.

В настоящее время в литературе широко обсуждают возможности применения медикаментозной иммунокоррекции (тимуса экстракт, препараты интерферона, человеческих иммуноглобулинов и пр.) и экстракорпоральных методов лечения (гемосорбция, плазмаферез) у больных ИЭ. Однако достаточно малый опыт применения этих препаратов и процедур при ИЭ не позволяет дать каких-либо однозначных рекомендаций.

Необходимо помнить, что достижение клинического эффекта от правильно подобранных по спектру и дозе антибиотиков может свидетельствовать лишь об элиминации планктонных форм возбудителя из кровотока, но не приводить к абсолютной эрадикации возбудителя из организма. Размножение микроорганизмов внутри вегетаций и в покрывающих их фибринных сгустках создает значительные затруднения для пенетрации антибиотиков и фагоцитоза. У некоторых больных используют хирургический метод лечения.