Лечение. - Нормализацию экстракардиальных факторов компенсации:

Лечение ХСН включает.

- Нормализацию экстракардиальных факторов компенсации:

♦ уменьшение постнагрузки;

♦ снижение преднагрузки.

- Воздействие на кардиальный фактор компенсации:

♦ усиление сократимости миокарда;

♦ восстановление метаболизма в миокарде.

В настоящее время при лечении ХСН применяют пять основных групп препаратов, клиническая эффективность которых доказана в многоцентровых рандомизированных исследованиях. Это ингибиторы АПФ, мочегонные, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, спиронолактоны.

Ингибиторы АПФ показаны всем больным с тяжелой систолической ХСН, а при средней тяжести ХСН они способны вместе с мочегонными, назначаемыми в поддерживающих дозах, заменить сердечные гликозиды. Ингибиторы АПФ уменьшают содержание в крови ангио- тензина-II, снижают как пред-, так и постнагрузку на сердце, урежают сердечный ритм, снижают давление в легочной артерии, периферическое сосудистое сопротивление и системное АД, увеличивают сердечный выброс, почечный кровоток. Детям с ХСН рекомендуют назначать «негипотензивные» дозы ингибиторов АПФ, курсом от нескольких недель до нескольких месяцев. Их применение нецелесообразно при СН, протекающей с высоким сердечным выбросом.

Мочегонные средства, уменьшая количество внеклеточной жидкости, снижают венозный возврат и давление наполнения желудочков (преднагрузка), а также уменьшают и постнагрузку. Вследствие снижения периферического сопротивленя, уменьшается давление в МКК, улучшается вентиляция легких. Наиболее широко применяют петлевые (фуросемид и этакриновая кислота) и тиазидовые (гидрохлоротиазид) диуретики. Фуросемид эффективен даже при тяжелой СН, когда клубочковая фильтрация низкая, есть метаболический алкалоз, высокий альдостеронизм.

Спиронолактон - не только мочегонный «калийсберегающий» препарат, но и активный нейрогормональный модулятор, ингибирующий уровень альдостерона и тем самым подавляющий активность РААС. Критерий адекватности терапии - стабильная масса тела.

Воздействие на кардиальный механизм компенсации складывается из применения сердечных гликозидов (дигоксин); синтетических катехоламинов (допамин, добутамин); ингибиторов фосфодиэстеразы (милринон).

Синтетические катехоламины показаны при ХСН в случаях быстро наступающей гликозидной интоксикации, исходной брадикардии, нарушениях проводимости, когда применение сердечных гликозидов невозможно. Их используют в случаях обострения ХСН, кардиогенном шоке, состояниях, возникающих после хирургических вмешательств при пороках сердца, т.е. в критических ситуациях, сопровождающихся снижением сократимости и АД. Допамин или добутамин вводят внутривенно капельно в течение 4 ч. Добутамин лучше применять при тяжелой ХСН с малым сердечным выбросом и повышенным периферическим сопротивлением, а допамин - при ХСН с артериальной гипотензией.

β -Адреноблокаторы, несмотря на их отрицательный инотропный эффект, применяют при ХСН с целью снижения энергозатрат «энергоголодающего» миокарда. Поэтому их ценность возрастает при ХСН, сочетающейся со стойкой тахикардией, нарушениями ритма сердца, ишемией миокарда. Их назначают в медленно нарастающих, титруемых дозах только на фоне ингибиторов АПФ, диуретиков и дигоксина, но они не показаны при IV функциональном классе ХСН.

Препараты, улучшающие метаболизм миокарда. Чем длительнее существует ХСН и чем более она выражена, тем значительнее сдвиги в энергетических и пластических процессах в миокарде, в электролитном балансе, КОС. Поэтому для улучшения белкового обмена в миокарде назначают нестероидные (инозин, оротовая кислота, магнерот^*, цианокобаламин) и стероидные (нандролон) анаболики. Для улучшения энергетического обмена в миокарде (при митохондриальной недостаточности) можно назначать: цитохром С, мельдоний, триметазидин, фосфокреатин. Коррекцию электролитного обмена проводят препаратами калия и магния (калия и магния аспарагинат, магнерот^*). Антиоксидантная терапия включает назначение поливитаминных препаратов, микроэлемента селена: витамакс^*, олиго- гал-Se*, триовит*. Хорошим антиоксидантным эффектом обладают: эссенциале^*, мексидол, метилэтилпиридинол, димефосфон^* и др.