Неонатальный скрининг наследственных и врожденных заболеваний

Из многих тысяч наследственных и врожденных заболеваний обмена веществ фенилкетонурия (ФКУ), муковисцидоз (МВ), галак- тоземия, адреногенитальный синдром (АГС) и врожденный гипотиреоз (ВГ) относятся к патологиям, при которых своевременно начатым лечением можно предотвратить развитие заболевания и глубокую инвалидизацию. Причем чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз для течения болезни и для жизни больного ребенка. Названные патологии являются наиболее частыми в популяции. Все это послужило основанием введения на государственном уровне во многих странах, в том числе и в России, неонатального скрининга выявления среди новорожденных группы риска по этим пяти патологиям.

Термин «скрининг» (англ. screening) означает «просеивание», «сортировка». В качестве теста обычно выбирают достаточно быстрое и экономичное исследование, удобное для массового применения.

Нормативными документами, регламентирующими проведение скрининга среди новорожденных на ФКУ и ВГ, является приказ МЗ РФ? 316 от 30.12.1993 г. «О совершенствовании медико-генетической службы Минздрава Российской Федерации»; на МВ, АГС и галактоземию - приказ Минздравсоцразвития России? 185 от 22.03.2006 г. «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания».

Среди указанных нозологических форм четыре являются менделирующими заболеваниями и их клиническая характеристика, гене- тика, патогенез, методы диагностики изложены в части 5.1.

ВГ не относится к наследственным болезням, но возникает у ребенка еще в периоде его внутриутробного развития из-за пора- жения щитовидной железы, в частности, недостаточности тиреот-

ропного гормона (ТТГ) и др. Ведущей причиной изменения функции щитовидной железы могут быть воспалительные изменения в ней, дефекты в зародышевых листках, применение беременной по поводу заболевания щитовидной железы повышенных доз тиреостатических препаратов. При дефиците продуктов железы снижаются окислительные процессы во всех видах обмена веществ, что ведет к значительному нервно-психическому и физическому развитию ребенка.

При ВГ различают три формы: легкую, среднетяжелую и тяжелую. Последняя (микседема) регистрируется сразу после рождения ребенка - слизистый отек, брадикардия, запоры, большой вес (более 4000 г), вялость, сонливость, отличают больного ребенка от его сверстников. При отсутствии лечения прогрессирует отставание психического и физического развития.

Чаще ВГ манифестирует, особенно при естественном вскармливании, на 4-6-м месяце жизни. До этого времени тиреотропные гормоны ребенок получает с молоком матери. Со временем их недо- стает организму, и у больного регистрируют тяжелые соматические и неврологические симптомы ВГ - дети начинают резко отставать в росте, весе, психическом развитии. Больные вяло реагируют на окружающее, перестают узнавать родителей. Голос низкий, «каркающий». Самое важное то, что применением гормонов щитовидной железы, в частности тироксина, можно предотвратить развитие инвалидизирующей симптоматики и значительно изменить состояние больного в лучшую сторону.

Сказанное не представляет сомнений в необходимости проведения неонатального скрининга среди новорожденных на ВГ.

Для проведения скрининга используют образец крови, взятый из пятки ребенка. Пороговой цифрой уровня тиреотропного гормона (ТТГ) щитовидной железы для обследуемых в возрасте от 1 до 7 дней составляет 20 мкМЕ/мл, для детей 14 дней - 5 мкМЕ/мл и выше. Дети с повышенными значениями ТТГ, выявленными при неонатальном скрининге, подлежат постановке на диспансерное наблюдение с обязательным исследованием крови на уровень ТТГ, Т-3 (трииодтиронин) и Т-4 (тироксин).

Для проведения неонатального скрининга среди новорожденных используются наборы «Delfia Neonatal hTSH» (Wallac Oy, Финляндия) и «ТТГ-неоскрин» (Иммуноскрин, Россия). Все исследования выполняются в лабораториях медико-генетических консультаций (центров).

Забор крови у новорожденных производят на 4-й день жизни (у недоношенных - на 7-й день) из пятки в виде капель и наносят на специальную фильтровальную бумагу фирмы «Шляйхер и Шуль».

При скрининге на ФКУ проводят исследование уровня фенилаланина в образцах крови. Детям из группы риска далее повторяют исследование на содержание фенилаланина с использованием аминокислотного анализатора, проводят молекулярно-генетическое исследование, при положительных тестах устанавливают диагноз ФКУ и ребенку срочно назначают соответствующую диету и необходимое лечение.

При выявлении МВ в качестве скрининг-теста определяют уровень неонатального иммунореактивного трипсина (ИРТ), концентрация которого при МВ выше нормы, т.е. составляет более 70 нг/мл. Далее диагноз устанавливают у детей группы риска повторным исследованием уровня ИТР, положительной потовой пробы на хлориды, непременно назначают ДНК-диагностику по выявлению мутации МВ. Отметим, что необнаружение мутации не является поводом для исключения диагноза МВ. У больного может быть очень редкая мутация, которую невозможно идентифицировать в условиях данной лаборатории.

Группу риска детей с АГС выявляют по исследованию в образце крови 17-гидрооксипрогестерона (17-ОНР). Пороговая цифра концентрации этого белка составляет 30 нмоль/л. Такой показатель и выше исследование повторяют, а также выполняют ДНК-диагностику.

Для выявлении галактоземии в предоставленном в лабораторию образце крови новорожденного исследуют содержание общей галак- тозы (галактоза и галактоза-1-фосфат). Результат скрининга можно считать отрицательным при уровне галактозы ниже чем 400 мкмоль/л (7,2 мг/дл). Окончательный диагноз галактоземии устанавливают только после детального исследования активности ряда ферментов, обусловливающих нормальный обмен галактозы, и проведения молекулярно-генетического исследования.

Результативность своевременного лечения больных ФКУ, МВ, АГС, галактоземией и ВГ описана выше. Во многом эти результаты зависят от профессионализма и ответственного отношения к работе со стороны как врачебного и сестринского персонала родильных домов, так и специалистов медико-генетических центров (отделений).