Клинические формы ЭВИ

Полиомиелит. Инкубационный период варьирует от 4 до 35 дней, составляя в среднем 7-14 дней. Классификация полиомиелита строится с учетом клинических признаков и уровня поражения.

I. Полиомиелит без поражения нервной системы протекает в виде двух клинических форм:

- инаппарантной (вирусоносительство);

- абортивной, или висцеральной («малая болезнь»).

II. Полиомиелит с поражением нервной системы чаще проявляется в виде:

- непаралитической формы - серозного менингита, реже с выраженным оболочечно-корешковым синдромом (с болевыми явлениями) без признаков воспаления мягких мозговых оболочек;

- паралитической формы, встречающейся только у непривитых лиц или неполностью вакцинированных и в зависимости от уровня поражения подразделяющейся на несколько форм:

- спинальная (шейный, грудной, поясничный отделы спинного мозга);

- бульбарная (ядра двигательных нервов, расположенные в стволе мозга - III, IV, VI, VII, IX, X, XI, XII пары);

- понтинная (изолированное поражение ядра лицевого нерва - VII пара в области Варолиева моста);

- смешанные формы (бульбо-спинальная, понто-спинальная). В подавляющем числе случаев (91-96%) инфекция протекает

субклинически, у 4-8% в легкой абортивной форме и редко (около 0,1-1%) в виде паралитического полиомиелита. Развитие клиничес-

кой формы полиомиелита обусловлено этапностью развития инфекционного процесса.

Инаппарантная форма обусловлена вирусоносительством в пределах глоточного кольца и кишечника без клинических проявлений. Диагностика возможна только на основании вирусологического обследования.

Висцеральная форма («малая болезнь») протекает как неспецифи- ческое фебрильное заболевание продолжительностью 3-5 дней с катаральными явлениями или дисфункцией кишечника с благоприятным исходом. Диагностика возможна только на основании эпидемиологических и вирусологических данных. В эпидемиологическом плане эти две формы полиомиелита наиболее опасны.

Менингеальная форма протекает в виде серозного менингита с одно- (2/3 больных) или двухволновым (1/3 больных) течением. При одноволновом течении общемозговые (головная боль, повторная рвота) и менингеальные симптомы появляются вначале болезни на 1-3-й день на фоне высокой температуры и явлений интоксикации. При двухволновом течении первая волна протекает как висцераль- ная форма без признаков поражения мозговых оболочек, через 1-4 суток апирексии отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов. Характерна выраженность вегетативных проявлений в виде потливости, особенно головы, лабильность пульса, гипотония, тахикардия, розовый дермографизм. Реже у больных определяют нейромиалгический синдром. Ликвор - прозрачный, давление повышено, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 30-400 клеток в 1 мкл, нормальное или повышенное до 1 г/л содержание белка. В крови может быть умеренный лейкоцитоз при нормальной СОЭ. Течение благоприятное, санация ликвора и выздоровление наступает на 3-й неделе заболевания.

В течение паралитической формы полиомиелита различают 4 периода: препаралитический (1-6 дней), паралитический (от 24 ч до трех суток), восстановительный (до 2-3 лет), резидуальный (свыше 3 лет). Препаралитический период при всех формах имеет одинаковые клинические проявления и длится от начала болезни до появления первых двигательных нарушений. Появление лихорадки, симптомов интоксикации, в ряде случаев катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей или дисфункции кишечника, вегетативных расстройств, спонтанных болей в позвоночнике, в мышцах шеи, спины, по ходу нервных стволов и корешков, фасцикулярные

подергивания мышц конечностей, нистагма характерны для этого периода. В последующем при снижение температуры тела возникают параличи. Иногда параличи развиваются на фоне повторного повышения температуры (двухволновая лихорадка), реже в 1-й день болезни («утренний паралич») без четкой препаралитической стадии. Если разрушено 40-70% двигательных нервных клеток, то возникают парезы, если более 75% - параличи. С момента возникновения первых парезов мышц начинается паралитический период, продолжающийся, как правило, сутки, реже параличи нарастают до 3 сут. Параличи периферические, вялые, с низким тонусом мышц, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов и последующей атрофией мышц. Вирус поражает обычно мышцы проксимальных отделов конечностей. Типично асимметричное, мозаичное распределение парезов, без выпадения чувствительности, пирамидных расстройств и нарушений тазовых органов. В ликворе на ранних стадиях болезни отмечают клеточно-белковые диссоциации до 30-200 клеток в 1 мкл с последующим переходом с 10-12-го дня болезни в белково-клеточные с нарастанием белка при нормальном цитозе на 3-й неделе. На 2-3-й неделе болезни появляется прогрессирующая атро- фия мышц. В восстановительный период (ранний - с 2 нед до 2 мес, поздний - с 2 мес до 2 лет) происходит постепенное восстановление двигательных функций. Первые признаки восстановления появляются в легко пораженных мышцах, затем распространяются и на тяжело пораженные мышечные группы. Остаточные явления после перенесенного острого полиомиелита (отставание в росте конечностей, костные деформации, остеопороз и т.д характеризуют резидуальный период (свыше 3 лет от начала болезни). Локализация поражений нервной системы определяет клинику паралитического периода.

При спинальной форме полиомиелита, составляющей до 95% от общего числа паралитических форм, развиваются параличи ног, реже рук, шеи, туловища, отмечают моно-, пара-, триили тетрапарезы. На ногах наиболее часто страдают четырехглавая, приводящие, флексорные мышцы и экстензоры, на руках - дельтовидная, трехглавая мышцы, супинаторы предплечья. Иногда патологический процесс затрагивает длинные мышцы спины, косые мышцы живота. Признаки поражения диафрагмы и межреберных мышц (спинальный тип дыхательных расстройств) - цианоз, одышка, ограничение подвижности грудной клетки, втяжение при вдохе межреберных промежутков и эпигастральной области, ослабление кашлевого толчка.

Бульварная форма протекает бурно, часто с коротким препарали- тическим периодом или без него. На фоне лихорадки нарушаются глотание, фонация, речь, исчезает глоточный рефлекс, отмечают асимметрию или неподвижность небных дужек, язычка, мягкого неба, патологическая секреция слизи, приводя к нарушению дыхания («фарингеальный тип дыхательных расстройств»). Угрожающие симптомы, связанные с поражением дыхательного и сердечно-сосудистого центров - аритмичное дыхание с паузами, патологические ритмы дыхания, цианоз, гипертермия, повышение АД или гипотония, коллапс, брадикардия или тахикардия. Возможен летальный исход на 1-7-й день заболевания, в более легких случаях улучшение состояния больных наблюдают на 2-й неделе заболевания, бульбарные явления уменьшаются и в последующем могут полностью исчезнуть.

Понтинную форму полиомиелита характеризует поражение лицевого нерва, проявляющееся асимметрией лицевых мышц, сглаженностью носогубной складки на стороне поражения, опущением угла рта, лагофтальмом. Нарушений чувствительности, слезоотделения, вкуса и болевых ощущений не отмечают. Течение заболевания благоприятное с полным или частичным восстановлением функций мимических мышц.

Из смешанных форм (23-45%) наиболее тяжело протекают бульбоспинальные, характеризующиеся поражением ствола мозга в сочетании с парезами и параличами скелетных мышц. Причина летальных исходов у этих детей - дыхательная недостаточность. У 15% больных после длительного (10 и более лет после острой фазы) периода стабилизации обнаруживают прогрессирующее нарастание мышечной слабости, появление амиотрофий в ранее не пораженных мышцах, что свидетельствует о хронически-прогредиентной форме заболевания.

Полиомиелит у частично привитых протекает легко. Препара- литический период, как правило, отсутствует, а у 1/3 пациентов характеризуется общеинфекционной симптоматикой. Отмечают легкие мозаичные парезы нижних конечностей, мышечную слабость, снижение мышечного тонуса, прихрамывание. Течение заболевания благоприятное, могут быть остаточные явления в виде гипотрофии мышц. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, развивается либо у реципиентов вакцины в срок с 4-го по 30-й день после прививки, либо у контактных с привитыми лицами в срок до 60-го дня. При развитии острого паралитического полиоми-

елита, ассоциированного с вакциной, у реципиентов чаще выделяют вирусы 3-го типа, у контактных - 2-го типа. Острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной, возникает у пациентов с неполноценным иммунным статусом: с дефектом местного (в кишечнике) и системного интерфероногенеза, с гипогаммаглобулинемией, с первичным В-клеточным иммунодефицитом. У заболевших в течение не менее 2 мес определяют характерные признаки паралитического полиомиелита, а в парных сыворотках крови у них нарастает титр специфических антител к выделенному вакцинному штамму полиовируса (в 4 и более раз).

«Малая болезнь» или «энтеровирусная лихорадка» проявляется кратков- ременной (в течение 1-3 дней) лихорадкой без выраженных локальных поражений. Лихорадка может быть двухволновой с интервалом в 1-2 суток. Характерна головная боль, рвота, умеренные мышечные боли, боли в животе. Нередко отмечают гиперемию и зернистость слизистой оболочки зева, умеренное увеличение лимфоузлов. Температура снижается в течение 7-10 дней. Течение в основном благоприятное. Возможны рецидивы.

Герпетическая ангина (везикулярный афтозный фарингит, пустулезная ангина). Заболевание вызывает вирус Коксаки А. Ангина часто комбинируется с другими симптомами: серозным менингитом, миалгией и др. На фоне острого начала, повышения температуры до 39-40?С, снижения аппетита, головной боли, нередко болей в животе уже в 1-й, реже 2-й день болезни на гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, язычка, миндалин, мягкого и твердого неба, языка возникают мелкие (1-2 мм) красные папулы, превращающиеся в поверхностные пузырьки. Через 1-2 дня пузырьки, лопаясь, образуют поверхностные эрозии с серовато-белым дном и узкой каймой гиперемии. Отмечают умеренную болезненность глотания, иногда слюнотечение, увеличение лимфатических узлов. Температура держится 1-4 дня и падает критически. Изменения в зеве исчезают к 4-5-му дню болезни.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) - типичная форма Коксаки В-инфекции. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-40?С, озноба, головной боли, недомогания. Почти одновременно возникают острые, мучительные мышечные боли различной локализации: в мышцах груди, живота, спины, конечностей, имеющих приступообразный характер и усиливающиеся при движении. При локализации болей в груди дыхание

становится затрудненным, поверхностным. Глубокие вдохи очень болезненны, иногда появляется икота. Этот вариант получил название плевродинии. Часто боли локализуются в мышцах брюшного пресса, в области пупка, эпигастральной области. Пальпация живота болезненна, что иммитирует аппендицит. Болезнь часто имеет двухволновое течение с новым повышением температуры и появлением мышечных болей через 1-3 дня. Общая продолжительность болезни от 2 до 10 дней.

Энтеровирусная экзантема. Общие симптомы, свойственные энтеровирусной инфекции - лихорадка 3-5 дней, головная и мышечная боль, тошнота, рвота, характеризуют заболевание. На 1-2-й день болезни на туловище, лице, конечностях появляется полиморфная пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь, сохраняющаяся 1-2 дня. Возможны кратковременные кореподобные, краснухоподобные и скарлатиноподобные сыпи, исчезающие через несколько часов, геморрагическая с наклонностью к образованию пузырей. На слизистой часто наблюдают пятнистую энантему, отмечают увеличение шейных лимфатических узлов. Течение благоприятное.

Серозный менингит - основная клиническая форма энтеровирусной инфекции. Характерна для лиц любого возраста, среди детей чаще возникает у школьников и подростков. Развитие энтеровирусных менингитов у детей до 3 лет не наблюдают. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-40?С, появления сильной головной боли, тошноты, рвоты, гиперестезии, светобоязни. У 2,9% больных общемозговые симптомы отмечают на фоне нормальной температуры. Длительность лихорадочного периода у 86,3% больных не превышает 5-7 дней, чаще составляет 5,4 дня. В 57,3% случаев в острый период наблюдают катаральные симптомы, сохраняющиеся в среднем 4,2 дня, в 12,5% - кишечные дисфункции, у 14,5% - лимфаденит. В 1/3 случаев температурная кривая носит двухволновый характер. Могут быть экзантемы, выраженные боли в мышцах, ногах, животе. Клиническое ядро энтеровирусных менингитов в первые дни болезни - гипертензионно-гидроцефальный синдром. Менингеальные симптомы могут появляться не сразу, а на 2-3-й день (в 66,5% случаев). Выражены умеренно, кратковременно, нередко диссоциированы, т.е. часто выявляют не весь комплекс менингеальных симптомов, а лишь отдельные из них. В 32,7% случаев менингеальные симптомы отсутствуют, в то время как определяют четкие воспалительные изменения в СМЖ (ликвороположительные менин-

гиты по М.В. Цукеру) В период сезонного подъема энтеровирусной инфекции отмечают также заболевания, при которых, несмотря на лихорадочное начало и четко выраженный менингеальный синдром, ликвор не изменен, хотя вытекает под повышенным давлением. Это синдром менингизма. Ранние признаки внутричерепной гипертензии - кратковременные головокружения, равномерная гиперрефлексия с расширением рефлексогенных зон, клоноиды и пирамидные знаки. В первые дни у 20,6% больных наблюдают преходящие очаговые симптомы - легкая слабость лицевого нерва, анизорефлексия, атаксия, интенционный тремор. Эти симптомы обычно нестойки и исчезают в среднем через 8,6 дней по мере снижения внутричерепной гипертензии, что свидетельствует против истинного поражения мозгового вещества, а обусловлены нарушением гемоликвородинамики. У всех больных, особенно старше 12 лет, наблюдают различные симптомы вегетативной дисфункции: потливость, колебания АД, пульса, мраморность кожи, нарушение перистальтики, сохраняющиеся от 3 до 6 недель. У 5,6% пациентов в первые дни болезни отмечались фебрильные судороги (у детей 4-7 лет), в более старшем возрасте - бред, галлюцинации, чаще ночью. Ликвор всегда прозрачный, бесцветный, давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз до 100-500х10⁶/л. В первые дни болезни цитоз смешанный или нейтрофильный, но со 2-3-го дня обычно лимфоцитарный. Содержание белка чаще нормальное. Ликвор санируется к концу 3-й недели заболевания. При энтеровирусных менингитах у детей быстро возникают изменения на глазном дне - расширение зон, смазанность границ сосков зрительных нервов, изменения на краниограммах: усиление пальцевых вдавлений, выраженный сосудистый рисунок, что обусловлено внутричерепной гипертензией. Течение, в основном, благоприятное, но возможны на 2-3-й неделе рецидивы.

Энтеровирусный энцефалит встречают при энтеровирусной инфекции в 3-8% случаев. Взаимосвязи между клиническими проявлениями, течением заболевания и серотипом энтеровирусов не наблюдают. Имеет место весенне-осенняя сезонность заболевания. Энтеровирусный энцефалит и энцефаломиелит характеризуют поли- морфизмом клинических симптомов как общеинфекционных, общемозговых, так и очаговых (стволовых, мозжечковых и полушарных). На фоне острого начала, высокой лихорадки, иногда двухволновой, появляются повторные рвоты, головная боль, сонливость. В большинстве случаев сразу (к концу 1-го дня заболевания, но чаще на 2-

5-й день) определяют и очаговые симптомы. В зависимости от локализации процесса выделяют стволовые, мозжечковые и полушарные варианты энтеровирусных энцефалитов. При стволовой локализации процесса отмечают птоз, косоглазие, нистагм, поражение лицевого нерва, нарушения речи и глотания, выраженные общемозговые симптомы. При основной локализации процесса в мосте мозга клинически наблюдают сходящееся косоглазие за счет поражения ядра отводящего нерва, недостаточность мимической иннервации на той же стороне (т.е. периферический парез лицевого нерва за счет поражения его ядра или восходящих несколько вверх и окружающих ядро VI пары черепномозговых нервов волокон VII пары). При более низкой локализации процесса в стволе на уровне перехода моста мозга в продолговатый мозг превалируют вестибулярные расстройства (головокружение с тошнотой и рвотой, нистагм). Возможно поражение ядра продолговатого мозга, что выражается фарингеальным и ларингеальным парезом и нарушением функции дыхательного и сосудодвигательного центров. Наличие бульбарных нарушений представляет опасность для жизни и требует госпитализации в отделение интенсивной терапии. Поражение ядер черепных нервов на разных уровнях ствола часто сочетается с легкими пирамидными симптомами, реже мозжечковыми и подкорковыми нарушениями. При полушарных - локальные припадки, остро возникшие парезы или параличи, гиперкинезы, афатические расстройства. При локальном характере припадков судороги предшествуют развитию параличей и парезов и возникают в тех конечностях, в которых отмечались или с которых начинались припадки. Судороги имеют все симптомы поражения центрального двигательного нейрона: повышенный мышечный тонус по пирамидному типу (спастичность), высокие сухожильные рефлексы, патологические знаки. Как правило, первым появляется симптом Бабинского. Другие патологические рефлексы возникают не раньше чем к концу 2-й, на 3-й неделе развития паралича. При мозжечковом поражении наблюдают мышечную гипотонию, скандированную речь, интенционный тремор, нарушение статики, атаксию разной степени выраженности. В тяжелых случаях ребенок не может ходить, стоять, сидеть, иногда даже держать голову. Тонус мышц понижен, движения рук и ног дисимметричны, неловки, сопровождаются интенционным дрожанием. Ликвор при энтеровирусных энцефалитах всегда прозрачный, бесцветный, давление его повышено, число клеток либо не изменено, либо характеризуется

умеренным лимфоцитарным плеоцитозом до нескольких десятков или сотен клеток в 1 мкл, его появление наблюдают на 7-10-й день от начала болезни. В первые дни болезни цитоз может быть смешанным или даже нейтрофильным, но уже через 2-3 дня нейтрофилы обычно сменяются лимфоцитами. Содержание белка нормальное, изредка повышенное, но чаще сниженное. Течение обычно благоприятное, с выздоровлением без дефекта в 80% случаев, возможны резидуальные очаговые проявления. Описаны летальные исходы.

Паралитические формы энтеровирусной инфекции, так называемые острые транзиторные спинальные парезы или острые инфекционные миелопатии. Любые энтеровирусы, но преимущественно 68-71 серотипов, вызывают паралитические формы энтеровирусной инфекции. Дети 1-3 лет, реже до 5 лет наиболее подвержены данной форме. В большинстве случаев легкость течения, обратимость невроло- гической симптоматики, отсутствие лихорадки и воспалительных изменений в ликворе характеризует заболевание. Внезапно, среди полного здоровья при нормальной температуре у детей возникает прихрамывание на одну ногу. Походка носит паретический характер, появляется прогибание колена, свисание стопы, ротация ноги наружу. При осмотре иногда выявляют положительные симптомы натяжения Ласега и Вассермана. Сухожильные рефлексы повышены, затем снижаются. Восстановление нарушенных функций происходит в течение 2-4 недель. При этом полное восстановление наступает в 90% случаев.

Энцефаломиокардит новорожденных - тяжелая Коксаки-В-инфекция. Возникает в виде небольших вспышек в родильных домах. Заражение происходит от матери (возможно внутриутробно), от медицинского персонала. Течение болезни чаще одноволновое, иногда двухволновое, при котором первая фаза относительно легкая, кроме лихорадки отмечают потерю аппетита, насморк или жидкий стул. К 1-7-му дню наступает вторая фаза - появляются учащенное дыхание, цианоз, частый пульс, пятнистость кожи, приобретающей пепельно-серый оттенок в связи с коллапсом. Наряду с высокой лихорадкой может быть ее отсутствие. Характерны общий цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия. Появляются сердечные шумы, нарушения ритма, увеличение печени, отеки. На ЭКГ выявляют признаки поражения миокарда. При вовлечении в процесс нервной системы отмечают напряжение родничка, подергивание мышц и судороги. В ликворе определяют повышенный лимфоцитарный пле-

оцитоз. Исход заболевания становится ясным до 10-го дня жизни. Летальность достигает 70%.

Перикардит и миокардит. Заболевание служит проявлением тяжелой генерализованной Коксаки-инфекции. Миокардит часто развивается на фоне полного здоровья и не сопровождается сердечной недостаточностью. Нередко может сочетаться с другими формами энтеровирусной инфекции (миалгией, серозным менингитом). При наличии перикардита при аускультации выслушивается кратков- ременный шум трения перикарда. Характерны изменения ЭКГ. У взрослых и детей старшего возраста заболевание имеет доброкачественное течение и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением.

Увеиты вызывают вирусы ECHO-19. Встречают увеиты в основном у ослабленных детей до 1 года, чаще до 6 месяцев. Проявляются симптомы основного заболевания, затем присоединяется светобоязнь, слезотечение, изменения в радужке: скошенность радужной оболочки, ее зазубренность. Общие инфекционные симптомы сохраняются 2-3 дня, глазные - до 1 мес. Течение тяжелое. Заболевание заканчивается потерей зрения.

Мезаденит наблюдают преимущественно у детей и юношей. Начинается остро с высокой температуры, озноба, приступов резких болей в животе. Отмечают возбуждение, беспокойство, повторную рвоту. Ведущий симптом - приступообразные боли в животе преимущественно справа от пупка. Течение благоприятное.

Энтеровирусную инфекцию (респираторная или катаральная форма) характеризует острое лихорадочное начало, присоединение со 2-х суток заболевания катаральных явлений в виде насморка, кашля, гиперемии зева и нормализация состояния к 7-8-му дню.

Острый геморрагический конъюнктивит - лихорадочное заболевание, протекающее с поражением глаз. После инкубационного периода около суток внезапно развивается гиперемия, отек, слезотечение и боль в глазах. Характерный симптом болезни - субконъюнктивальные кровоизлияния от небольших петехий до крупных крово- излияний. Течение благоприятное, выздоровление в течение недели без лечения.

Энтеровирусная диарея встречается преимущественно у детей первых двух лет жизни. Начало острое, приступообразная боль в животе, рвота, профузный пенистый стул зеленого цвета без патологических примесей, протекает без токсикоза и эксикоза.

Гепатиты развиваются обычно на фоне симптомов, свойственных энтеровирусным инфекциям: двухволновой лихорадки, гиперемии в зеве, миалгии и т.д. Отмечают слабую иктеричность, умеренное увеличение печени и нарушение функциональных проб с быстрой динамикой к их нормализации. Прогноз благоприятный.