Фульминантный гепатит

Фульминантный гепатит - молниеносно развивающееся заболевание, характерны симптомы нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы. Возникновение данной формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетание HBV и вируса гепатита D (HDV). В последние годы важную роль отводят мутантным штаммам. Продромальный период 1-2 дня, у грудных детей он

может пройти незамеченным. Начало острое - на фоне гипертермии возникают срыгивания, рвота, сон нарушен, поведение изменено (вялость переходит в беспокойство и возбуждение), отмечают тремор рук, подбородка. Резко снижен аппетит, нарастает желтуха и геморрагический синдром (сыпь на коже и слизистых, кровоточивость десен и мест инъекций, рвота «кофейной гущей»). Объективно определяют тахикардию, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени, ее болезненность при пальпации, спленомегалию, тенденцию к олигоурии. Данный период называют периодом нарастания интоксикации, он соответствует прекоме 1 у взрослых. Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют; может появиться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье. Степень желтухи может быть различна - от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Высокая активность трансфераз, снижение количества общего белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, снижение СОЭ свидетельствует о нарастании печеночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию прекомы, комы I-II степени. Для прекомы характерны приступы психомоторного возбуждения, сменяющиеся апатией и адинамией, регистрируют подергивания отдельных групп мышц. Взгляд не фиксирован, зрачки расширены, брюшные рефлексы угасают. Появляется слабый печеночный запах, печень мягкая и дряблая - пальпируют у края реберной дуги. Происходит увеличение СОЭ, активность ферментов и показатели свертывающей системы крови снижены. Данные признаки характерны для начала развития массивного некроза печени. Длительность прекомы варьирует от 2-3 дней при остром, и до 7-10 дней при субфульминантном подостром течении, возможен быстрый переход из одной стадии в другую. При коме I степени сознание отсутствует, отмечают беспокойство больного, появление судорог, нарастание отечности тканей лица, брюшной стенки, мошонки, стоп, постоянный печеночный запах, печень резко уменьшена, выявляют симптом «пустого подреберья» и токсическое дыхание, диурез снижен, возможно недержание мочи. Болевые рефлексы еще сохранены, выражены патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп. Длительность комы составляет 1-2 суток, но данный период может удлиняться или укорачиваться до нескольких часов, быстро переходя в кому II степени.

Для комы II степени характерно отсутствие сознания, болевой реакции и реакции на свет. Возникает патологическое дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса. Сохранен резкий печеночный запах и симптом «пустого подреберья», анурия, может быть недержание мочи и кала. Продолжительность комы II степени от нескольких часов до суток. ВГБ может иметь острое течение длительностью до 3 мес, затяжное, прогредиентное - до 6 мес и хроническое - свыше 6 мес. В отличие от взрослых, у детей острые формы регистрируют редко, это в полной мере относят и к новорожденным, инфицированным ВГБ перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и латентной форме. Однако, несмотря на скудность клинических симптомов и видимые легкие проявления, ВГБ протекает длительно, переходя в большинстве случаев в хроническое течение. Затягивание процесса может возникнуть на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде. Тяжелые, фульминантные формы болезни регистрируют в 0,5-1,0% случаев. Летальность при ВГБ составляет 0,2-0,4% и обусловлена развитием тяжелых осложнений - отек или набухание мозга (25,2%), желудочно-кишечные крово- течения (19,7%), острая почечная недостаточность (16,8%) и вторичная генерализованная инфекция (8,4%). В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдают 1-2 повторные волны гиперферментемии, связанные с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний. Поздние рецидивы необходимо дифференцировать с хроническим течением заболевания.