Целенаправленные психосоциальные воздействия

Герман (1992) показал общую трехфазовую структуру лечения травмированных пациентов. Фаза, на которой пациенту предлагает­ся поддержка, создается чувство безопасности, ощущение своей си­лы, сменяется следующей - восстановлением в памяти травмирую­щего материала и работа с ним. Затем, на фазе реабилитации вни­мание концентрируется на помощи пациенту в реинтеграции его личности, восстановлении межличностных отношений и взаимо­действия с обществом. Герман определяет эти стадии как; безопас­ность, воспоминание и скорбь, и восстановление связей.

Эта трехфазовая структура лежит в основе лечения, предлагаемо­го современными авторами (Браун. 1986; Фаин, 1991; Клафт, 1991ц, 1993а; Путнам, 1989; Росс, 1989; Теркес, 1991). Например, Клафт (1991в) выделяет стадии: (1) психотерапевтической диагностики. (2) предварительного взаимодействия, (3) сбора анамнеза и картирования, (4) преобразования травмы, (5) движения в направлении интеграции/разрешения или (6) интеграции / освобождения, (7) обу­чения управлению своим состоянием, (8) закрепления достигнутых результатов и их проработки и (9) последующего наблюдение. Ста­дии 1-3 являются аналогичными фазе безопасности у Германа, ста­дия 4 соотносится с воспоминанием и скорбью, а остальные стадии соотносятся с восстановлением связей.

Цели лечения включают в себя устранение разобщенности, дез­ориента-ции во времени и амнезии (которая оказывает влияние на стабильность актуальной памяти), облегчение сложностей в обще­нии и оказание помощи паци-енту в реинтеграции его личности от­носительно тех травм, к которым, как предполагается, пациент мо­жет относиться терпимо.

Недавнее исследование психиатров, занимающихся лечением DID (Путнам и Левенштайн. 1993) показало, что методом выбора при лечении этого расстройства является психотерапия в сочетании с гипнотерапией и психофармакологией. Часто используются тера­пия живописью и другие фупповые методики. В изданном Амери­канской Психиатрической Ассоциацией пособии «Лечение психиат­рических расстройств» (1995) утверждается, что минимальной нор­мой для эффективной психотерапии ОШ являются два еженедель­ных занятия по 45 минут (Клафт, 1995; Вильбур и Кафт, 1989). Та­кая интенсивность терапии определяется как природой данной пси­хопатологии, так и направленностью лечения. При этом отмечается, что пациенты, страдающие DID, крайне чувствительны к дестаби­лизации (Клафт, 1984а, 1995), тем не менее, им, как правило, при-

84
ходится снопа и снова проходить через воспоминания, которые при­чиняют страдания. Душевное состояние многих пациентов с дан­ным расстройством нередко оказывается нестабильным и даже кри­тическим, в случае, если лечение является недостаточно интенсив­ным, чтобы обеспечить им необходимую поддержку при выполне­нии такой болезненной работы. Разработаны формы лечения, при которых внимание сосредоточено исключительно на адаптации, при этом работа с травмирующим материалом исключается, по эффек­тив-ность длительного использования таких подходов с точки зрения излечения остается невыясненной. Многие пациента с DID не по­лучают адекватного лечения, и им предписывают поддерживающую терапию, с промежуточными целями, ориентированную на дости­жение состояния стабильности и безопасности. Однако, как прави­ло, эта терапия не может продвинуться далее первой фазы лечения травмы.

В целом современные подходы к лечению DID характеризуются свободой использования терапевтических средств (1988, 1993в). Це­ленаправленное лечение DID включает стратегический интеграционализм, тактический интеграционализм, адаптационализм и личностно-ориентированные методы лечения. Однако не существует сис­тематического описания ни одного из перечисленных методов, которое можно было бы использовать в научно-исследовательских целях.

Стратегический интеграционализм берет свое начало в работах покойной Корнелли Б. Вилбур (19X4. 1986), основное внимание в которых уделялось диссоциативным способам защиты, а также то­му, чтобы лишить пациента потребности в них путем поддерживаю­щей и экспрессивной психодинамической психотерапии. В тактиче­ском интеграционализме акцент делается на применение дискретных воздействий с целью достижения ряда задач таких, как подавление ретроспекции или изоляция одной из тождествен ноете и с целью по­следующей работы с ней, чтобы не повредить другие. Тщательно спланированное и детально разработанное, при этом подходящее к определенной когнитивной поведенческой парадигме лечение напо­минает серию непродолжительных терапевтических методов, испо­льзуемых в контексте длительной психотерапии (как в работах Беннета Г. Брауна, 1986 и Кэтрин Г. Фаин. 1988, 1991. 1993).

Адаптанионализм первостепенное внимание уделяет функции и управлению жизненной активностью. Интеграция и работа с про­шлым не являются главными приоритетами, хотя им может уделять­ся внимание. Этот метод получил развитие преимущественно по­тому, что соотношения эффективности и стоимости диктуют при­менение лечения, направленного на отдельные аспекты. Но ни ис­следования, ни практические отчеты не доказывают эффективность этого. Развитию личностно-ориентированных методов лечения во многом способствовала работа авторов Ваткинс и Ваткинс (1993) и покойного Дэвида Кола (1984). Основное внимание в них уделяется

дипломатии решения проблем или «семейной терапии своего «Я», когда тождественности принуждаются к тому, чтобы вступить в со­трудничество, при этом движение к интеграции не обязательно.