Клиническая оценка пациента и классификация ХОБЛ

В рекомендациях GOLD 2011 года предложена новая классификация ХОБЛ, базирующаяся на измененном подходе к клинической оценке состояния больного. Так, оценка клинического статуса ХОБЛ должна основываться: 1) на интенсивности симптомов; 2) прогнозировании риска осложнений; 3) тяжести спирометрических нарушений; 4) выявлении серьезных сопутствующих заболеваний и патологических состояний (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия, остеопороз, тревожные и депрессивные расстройства, рак легкого, сахарный диабет, почечная недостаточность, хронические инфекции).

Принципиальным нововведением является отказ от концепции стадийности заболевания. Это связано с тем, что не у каждого пациента отмечается клинически значимое прогрессирование заболевания со временем, а также с отсутствием строгой корреляции между возрастом и стадиями заболевания.

Наряду с этим вместо выделения стадий ХОБЛ предлагается распределение больных по тяжести бронхиальной обструкции (см.табл.).

Важным нововведением является подход к комбинированной оценке ХОБЛ. Цель комбинированной оценки — определение тяжести заболевания и риска будущих осложнений (обострений и госпитализаций) для последующего выбора лечебной тактики. Алгоритм оценки пациента в соответствии с новым подходом состоит из следующих шагов:

1.  Оценить интенсивность симптомов. С этой целью рекомендуется использовать модифицированную шкалу одышки Медицинского исследовательского совета (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale — МMRC) (табл.)

или простой опросник оценки ХОЗЛ — САТ (COPD Assessment Test) (рис.). Предпочтение следует отдавать применению опросника САТ, так как он более полно характеризует функциональный статус пациента; использовать оба показателя нецелесообразно. Подсчет баллов в предложенных опросниках позволяет выделить категории пациентов («малосимптомный» и «значительно симптомный»), которые следует внести в клинический диагноз. Так, «значительно симптомными» считаются больные с уровнем одышки по шкале МMRC ≥ 2 баллов или те, которые по опроснику САТ имеют ≥ 10 баллов.

2. Оценить риск осложнений ХОБЛ. Определить риск осложнений можно двумя путями. Вопервых, на основании спирометрической тяжести обструкции. Так, при I–II степени тяжести (постбронходилатационный ОФВ1* > 50 %) предполагается невысокий риск осложнений, а при III–IV степени (ОФВ1* < 50 %) — высокий. Вовторых, следует оценить количество перенесенных обострений за прошедший год. Наличие в течение 12 месяцев 2 и более обострений ХОЗЛ, потребовавших лечения, является достоверным предиктором частых обострений и госпитализаций в будущем. Таким образом, прогнозирование риска обострений у пациента с ХОЗЛ оценивается в зависимости от спирометрической тяжести или частоты перенесенных ранее обострений. Если эти два подхода у конкретного пациента оценивают риск неоднозначно, необходимо опираться на более высокую (тяжелую) оценку.

3. Определить клиническую группу. На основании оценки выраженности симптомов и риска возможных осложнений следует определить, к какой клинической группе (A, B, C или D) относится пациент с ХОЗЛ. Схематично это представлено на рис. 2. Выделяются группа А — «Низкий риск, незначительные симптомы», группа B — «Низкий риск, значительные симптомы», группа С — «Высокий риск, незначительные симптомы» и группа D — «Высокий риск, значительные симптомы». Подавляющее большинство больных (80–90 %) относятся к группам B и D, около 10 % — к группе А и лишь несколько процентов — к группе С.

Формулировка клинического диагноза ХОБЛ должна включать:

Ø нозологическую форму ХОБЛ, когда ее можно четко выделить, или же перечислить группу хронических обструктивных заболеваний, имеющихся у пациента, придерживаясь хронологии их развития. Каждая из нозологических форм ХОБЛ требует раскрытия её особенностей. Например, при постановке диагноза эмфиземы лёгких необходимо указать на её преимущественную локализацию, анатомические формы: панацинарная, центриацинарная. дистальная, буллёзная, буллёзная болезнь лёгких, пневмоторакс, рецидивирующие пневмотораксы.

Ø определение степени тяжести той или иной формы хронической обструктивной болезни лёгких, ориентируясь на критерии, изложенные выше.

Ø фазу заболевания: ремиссия или обострение

Ø осложнения: хроническая дыхательная недостаточность (указать степень), лёгочное сердце (компенсированное, декомпенсированное), сердечные аритмии, полицитемия.

Ø факторы риска развития ХОБЛ: индекс курящего человека; профессиональные и бытовые поллютанты; фенотип в случае генетически обусловленной патологии; атопия; частые простудные заболевания дыхательных путей.