Результаты клинического применения

Несмотря на различия фармакологических свойств, описанных выше, практически все b-адреноблокаторы эффективно снижают АД. Теоретически можно полагать, что неселективные препараты снижают АД менее выраженно за счет имеющейся блокады b₂-адренорецепторов и большего роста ОПСС, а препараты, обладающие помимо b-блокирующей еще и a-блокирующей активностью, оказывают более выраженное гипотензивное действие.

Выраженность эффекта препаратов обычно зависит от их дозы. Так, например, через 2–3 мес лечения у больных с легкой и умеренной АГ бисопрололом (Конкором) в суточной дозе 5 мг АД снижалось на 10–12%, в дозе 10 мг – на 14%, а в дозе 20 мг – на 18–20%, увеличивалось также и число больных с положительным эффектом (снижение диастолического АД менее 90 мм рт.ст.) [5].

Аналогично и для карведилола наблюдается усиление эффекта при повышении дозы препарата, но отмечено, что нарастание эффекта существенно более выраженно при увеличении дозы с 12,5 до 25 мг, чем с 25 до 100 мг в сутки.

Полагают, что современный гипотензивный препарат должен оказывать достаточно длительное действие и давать эффект при 1–2-кратном приеме. Это обусловлено тем, что необходимость более частых приемов снижает приверженность больного к лечению и ведет к прерыванию терапии. Для b-адреноблокаторов это имеет еще и особое значение в связи с тем, что перерывы в лечении могут привести к синдрому отмены – обострению приступов стенокардии, вплоть до развития острого инфаркта миокарда, гипертонического криза, нарушения ритма.

Большинство препаратов этой группы дают достаточно длительный эффект и возможность контролировать АД при 1–2-кратном приеме (см. табл. 2). Продолжительность действия бисопролола, бетаксолола и метопролола превышает действие атенолола, а карведилола – метопролола. b-адреноблокаторы не нарушают циркадного ритма АД у больных АГ.

Для увеличения гипотензивного эффекта b-адреноблокаторов их можно сочетать с препаратами других групп. Рациональное сочетание различных групп препаратов может усиливать их кардиопротективные свойства и снижать выраженность нежелательных эффектов. b-адреноблокаторы предпочтительно сочетать с диуретиками, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин, фелодипин), a-адреноблокаторами, а также с агонистами I₁-имидазолиновых рецепторов.

Менее целесообразное сочетание с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонистами рецепторов ангиотензина II. Не используют сочетание b-адреноблокаторов с верапамилом или дилтиаземом из-за возможного усиления отрицательного инотропного эффекта и замедления атриовентрикулярной проводимости. Нужно помнить, что даже при общепризнанном благоприятном сочетании b-адреноблокаторов с диуретиками они могут потенцировать нежелательные эффекты на липидный, углеводный и пуриновый обмен, а также вызывать сексуальные расстройства.

При выборе лекарственного препарата для лечения АГ важна не только его способность снижать АД, но и возможность уменьшать факторы риска течения, прогрессирования и неблагоприятных исходов заболевания.

Гипертрофия левого желудочка является одним из факторов, способствующих риску развития нарушений ритма развития ИБС, аритмий и смерти больных АГ. К сожалению, больших проспективных исследований в отношении способности b-адреноблокаторов уменьшать гипертрофию левого желудочка до настоящего времени нет. Метаанализ 109 публикаций, в которых оценен эффект лечения 336 больных, показал, что при длительной терапии b-адреноблокаторами масса левого желудочка уменьшается примерно на 9%, т.е. 0,9 г на снижение 1 мм рт.ст. среднего АД, что близко к эффекту антагонистов кальция и вдвое меньше, чем действие ингибиторов АПФ [6]. При применении высокоселективного длительно действующего препарата бисопролола указывают, что масса левого желудочка снижается более выраженно (на 14,5%) преимущественно за счет снижения толщины стенок без существенного изменения величины конечно-диастолического объема.

Некоторые b-адреноблокаторы могут ухудшать функцию почек вследствие снижения сердечного выброса и почечной вазоконстрикции. Но в большинстве случаев b-адреноблокаторы нейтральны в отношении функции почек даже при ее снижении. Правда, в сравнении с ингибиторами АПФ эналаприлом метопролол оказывает значительно более выраженное действие на снижение величины клубочковой фильтрации у больных с диабетической нефропатией. В то же время карведилол не вызывает изменения почечной гемодинамики, клубочковой фильтрации, что может быть обусловлено одновременным снижением ОПСС и сопротивления сосудов почек. Препарат способен уменьшать число больных с микроальбуминурией на 60%, в то время как при лечении атенололом число таких больных увеличивается [7]. Полагают, что антипролиферативные свойства (уменьшение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и мезангиальных клеток клубочков почек), описанные для карведилола, играют важную роль в его ренопротективном действии.