Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Ипохондрический синдром





Выражается в повышенной мнительности и навязчивых страхах по поводу собственного здоровья. Больные постоянно предъявляют множество жалоб, тревожно озабочены своим состоянием. Нормальные, обыденные ощущения часто интерпретируются как признаки болезни, причем внимание обычно фокусируется на одном или двух органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее, степень убежденности в наличии заболевания меняется от консультации к консультации, причем пациент считает более вероятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполагает, что, помимо основного заболевания, существует и дополнительное.

Генез И. с. неясен, но в анамнезе часто имеются указания на соматические заболевания, перенесенные в детстве, что, возможно, указывает на роль моделирования и подкрепления соматических жалоб в родительской семье. Имеет значение и личностная предрасположенность, складывающаяся из двух радикалов: обсессивнокомпульсивного (упрямство, вызывающее поведение, скупость, совестливость) и нарциссического (эгоцентризм, поглощенность собой или своим телом, чувствительность к критике). Не исключено, что при И. с. играют роль генетические факторы. Имеются некоторые физиологические особенности: низкий болевой порог и низкая толерантность при экспериментально вызываемой боли, вследствие чего ипохондрики воспринимают свои соматические ощущения более остро. Вариант моносимптоматического И. с. в половине наблюдений связывают с психоорганическими расстройствами — латентным сифилисом, длительным лечением кортикостероидами, дефицитом витамина В12, амфетаминовой и кокаиновой интоксикацией и др.

Динамика ипохондрических расстройств обычно имеет волнообразно-хронический характер с послаблениями симптоматики, но не интермиссиями. Многие больные и их родители избегают обращения к психиатрам и предпочитают наблюдение у педиатров и подростковых врачей. Некоторые больные используют сочувствие окружающих для манипулирования ими.

Существует множество классификаций ипохондрических расстройств, опирающихся не столько на собственно ипохондрические характеристики и закономерности, сколько на спектр состояний и заболеваний, включающих в себя И. с., и/или на сочетания ипохондрии с сенестопатиями, эйфорией, депрессией и др., либо исходящих из фабулы И. с. Отмечается тесная корреляция ипохондрии с другими психическими расстройствами — депрессией (в том числе маскированной, невротической и униполярной психотической), тревогой, паническими расстройствами, агорафобией, другими страхами, психалгиями, конверсионным синдромом, соматопсихической деперсонализацией, личностными расстройствами. В связи с особенностями детской психики многие проявления И. с. не являются строго очерченными, не имеют такой выраженности и определенности, как у взрослых. В частности, более сближенными оказываются ипохондрические и навязчивые состояния. В течение последних десятилетий отмечается значительное “омоложение” И. с., который все чаще встречается у детей и подростков.

Для достоверного диагноза необходимо сочетание следующих критериев:

1) наличие постоянных идей о существовании одного или нескольких тяжелых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродстве, причем указанная идея сохраняется несмотря на то, что адекватного соматического объяснения соответствующим жалобам не обнаруживается;

2) устойчивое недоверие к врачам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни.

Определение нозологической принадлежности И. с. представляет значительные трудности в связи с широтой дифференциально-диагностического спектра: от психического здоровья до шизофрении. Наиболее частыми клиническими вариантами являются:

1) ипохондрический невроз, чаще возникающий в связи с медицинскими обследованиями, когда больной начинает колебаться между надеждой и опасениями, вслед за чем появляется патологический страх перед тяжелым заболеванием;

2) ипохондрическое развитие личности — сила и длительность симптоматики выходят за пределы реакции на конфликт; преморбид — ананкастный, паранойяльный, педантичный, застревающий;

3) циклотимия — усиление псевдосоматических симптомов в депрессивной фазе; в случае маскирования собственно депрессивных расстройств (депрессия без депрессии, соматизированная депрессия, вегетативная или коэнестетическая депрессия) непонятность, необъяснимость телесной несостоятельности вторично обусловливает появления ипохондрической фиксации;

4) шизофрения — уже на ранних стадиях возможны нелепые ипохондрические страхи, различные варианты ипохондрических идей, касающихся собственного тела; в ходе самостоятельного “избавления” от мнимых болезней возможны акты самоповреждения. Чаще, чем при других заболеваниях, появляются сенестопатии и сенестезии (коэнестезии), наряду с которыми могут сосуществовать также и бредовые ипохондрические идеи: “через тело протекает семя”, “кишечник отсутствует”, “половые органы уменьшились” и т. п.

Прогноз И. с. оценивается в зависимости от его нозологической принадлежности и индивидуальных особенностей динамики заболевания. Исследователи, считающие ипохондрию хроническим заболеванием с низкой эффективностью лечения, указывают на неблагоприятный или сомнительный исход. Ряд авторов отдают предпочтение психотерапии, особенно групповой: именно она обеспечивает социальную поддержку и социальное общение, в котором нуждается больной. Считается, что если И. с. не является компонентом депрессии, медикаментозное лечение и ЭСТ малоэффективны. Применительно к медикаментозной терапии моносимптоматического И. с. подчеркивается существенное улучшение и даже полное излечение больных, которым назначались пимозид и галоперидол, а также фенотиазины и “малые” нейролептики. Описаны улучшения состояния и после психоанализа (анализа сновидений). При невротической ипохондрии с успехом используются транквилизаторы широкого спектра действия (феназепам, ативан, седуксен, лексотан и др.) обычно в сочетании с антидепрессантами, имеющими седативный компонент (амитриптилин, миансерин, сапилент). При значительной стойкости болезненных расстройств используется парентеральное (при необходимости внутривенное капельное) введение транквилизаторов (седуксен, элениум) в сочетании с такими нейролептиками, как терален, френолон, хлорпротиксен, сонапакс.

Ипохондрия бредовая. Синдром, в котором ипохондрические расстройства сочетаются с бредовой настроенностью, бредом воздействия и отношения, сенестопатиями, галлюцинациями. В его рамках выделяют:

а) паранойяльный ипохондрический бред;

б) состояния, в которых ипохондрические расстройства тесно связаны с явлениями психического автоматизма;

в) нигилистический бред Котара.

И. б. может иметь место при реактивных психозах, паранойяльном психопатическом развитии, малопрогредиентной шизофрении у подростков. Локализация ипохондрических переживаний в последнем варианте чаще всего касается сердца или гениталий. Характерно сочетание ипохондрических расстройств с депрессивными и навязчивыми явлениями, синдромами деперсонализации, сенестопатиями. К числу преимущественных для детского и пубертатного возраста проявлений шизофрении относятся также регресс речи и поведения, задержка развития, психический инфантилизм и другие нарушения развития. Уже у маленьких детей может встречаться нигилистический бред Котара. Возможно появление сенестоипохондрического бреда за 1–3 года до манифестации гебоидной шизофрении. Ипохондрия депрессивная. Подавленное настроение сопровождается рядом неприятных ощущений во внутренних органах и мыслями о неизлечимом заболевании. Ипохондрические идеи носят характер сверхценных или бредовых и доминируют в клинической картине, хотя в рамках депрессий может иметь место и навязчивая ипохондрия. По характеру локализации жалобы ипохондрического характера распределяются следующим образом: желудок — 55%, голова — 51%, конечности — 32%, грудь — 30%, сердце — 26% и др. Ипохондрические переживания связываются с переработкой реальных ощущений, вызванных вегетативными нарушениями. Обратное развитие депрессии приводит к исчезновению ипохондрических расстройств.

В пубертатном возрасте относительно велика (по сравнению со взрослыми) частота ипохондрических переживаний с навязчивыми и сверхценными опасениями за здоровье, иногда приобретающими форму тревожно-ипохондрических приступов (раптусов). Другая особенность — частые дисморфофобические включения. Обилие разнообразных ипохондрических жалоб в среднем и старшем подростковом возрасте рассматривается как эквивалент атипичных депрессий. В этом случае действительные соматические нарушения крайне преувеличиваются, а обычные ощущения трактуются как болезненные. Подростки проходят медицинские обследования, лечатся, укладываются в постель, терпят неприятные процедуры и даже к ним стремятся; ссылаясь на болезнь, уклоняются от учебы, бездельничают, залеживаются в постели. Они плаксивы и раздражительны, обижаются на невнимание, на то, что их считают симулянтами и не верят им. Контакт затруднен, поскольку беседу трудно вывести за пределы перечисления жалоб и преодолеть сопротивление обсуждению возможных психотравмирующих обстоятельств, если только сам подросток не считает их причиной своей болезни. Подавленное настроение обычно трактуется как следствие своего тяжелого заболевания. Психически больными подростки с И. д. себя не считают, но охотно соглашаются, что заболели “от нервов”, готовы лечиться, однако в ходе лечения нередко включают само лечение в круг ипохондрических переживаний — становятся капризны, преувеличивают побочные действия лекарств, приписывают им несуществующие осложнения и т. п. Данный вид ипохондрии может возникать при реактивных депрессиях на фоне астеноневротической, конформной, лабильной, истероидной и психастенической акцентуации. Может также предшествовать типичным фазам маниакально-депрессивного и шизоаффективного психозов. Ипохондрические жалобы особенно часты при депрессиях у интеллектуально ограниченных подростков с конформной, лабильной и истероидной акцентуацией, однако при астенической акцентуации это состояние может развиться и у подростков с достаточно высоким интеллектом. Сходный тип ипохондрического синдрома может наблюдаться в дебюте шизофрении как форпост-синдром.

По современным представлениям, с целью адекватной классификации состояния больного важно проследить соотношение депрессивных и ипохондрических расстройств в динамике и структуре состояния. Так, если депрессивные проявления выступают на первый план “в поперечнике”, а “в длиннике” предшествуют формированию ипохондрических идей, депрессивное расстройство расценивается как первичное.

Ипохондрия навязчивая. Постоянные навязчивые сомнения по поводу своего здоровья и навязчивый страх заболеть тяжелой/неизлечимой болезнью (нозофобия). Содержание И. н. может быть различным, но, как правило, связано со значимой для пациента информацией: кардио-, канцеро-, сифило-, СПИДофобии, опасения какой-либо редкой или нераспознанной инфекции. Самонаблюдение также принимает характер навязчивой фиксации на всем, что может касаться предполагаемой болезни. Имеет место тесная взаимосвязь тревожной озабоченности индивида своим здоровьем с навязчивым характером состояния (осознанием чуждости и необоснованности опасений и страхов при невозможности их преодоления). Собственно обсессивно-фобические проявления представлены страхом нарушения функции того или иного органа и характеризуются нарастающей тревогой и озабоченностью по поводу состояния своего здоровья, навязчивым анализом и наблюдением за физиологическими функциями организма, постоянным “прислушиванием к здоровью”.

Психические нарушения, определяющие И. н., чаще всего возникают при наличии конституционального предрасположения. Аномальный склад личности, являющийся в большинстве случаев основой синдрома, во многом совпадает с картиной невропатической конституции: любое соматическое заболевание, особенно протекающее с повышением температуры тела, может спровоцировать преходящие психические нарушения — страхи, делириозные эпизоды, психосенсорные расстройства. Наряду с сенситивностью, ранимостью, тревожной мнительностью (психастеническими чертами) в этих случаях могут фигурировать черты невропатичности, вегетативной стигматизации: плохой сон, склонность к обморокам, носовые кровотечения, субфебрилитет неясной природы, ухудшение самочувствия при резких сменах погоды, непереносимость поездок в транспорте.

В детской психиатрии состояния И. н. описываются при неврозах, реактивных состояниях. Ипохондрическому неврозу могут предшествовать длительные психотравмирующие ситуации, связанные с тяжелыми заболеваниями близких или физическим недомоганием самого ребенка/подростка, требующим повторных медицинских исследований. У других больных это испуг, обусловленный внезапным изменением самочувствия (например, приступ аритмии в работе сердца, головокружение, обморок) или каким-либо психотравмирующим обстоятельством (чьято внезапная смерть и т. п.), которое вызвало опасение по поводу собственного здоровья. Нередко этому предшествует ситуация, вызвавшая фиксацию внимания подростка на его здоровье (сведения, почерпнутые в средствах массовой информации, обсуждение проблем здоровья среди сверстников и т. п.). В содержании ипохондрических переживаний преобладают страхи остановки сердца, смерти от удушья, заболевания раком, язвой желудка и т. п., быстро приобретающие навязчивый характер (включая наличие критики в спокойном периоде и ее утрату при усилении навязчивости) и всякий раз вновь появляющиеся в ситуации или обстановке аналогичной той, в которой они впервые возникли (например, в кинотеатре при затемнении зала). Однако круг навязчивых страхов заболеть может расширяться: навязчивые опасения по поводу одного заболевания могут сменяться опасениями по поводу другого. Вместе с тем клиническая динамика И. н., возникшей в пубертатном возрасте, изучена недостаточно.

В случаях нозофобий при неврозе навязчивых состояний субъективные жалобы минимальны, подростки ищут у себя и стараются предъявить какие-либо объективные, с их точки зрения, признаки болезни; сенестопатии наблюдаются изредка, их описание не бывает нелепым. В преморбиде больных И. н. наблюдаются и явления симптоматической лабильности.

При малопрогредиентной шизофрении эмоциональная лабильность, обнаруживающаяся с детских лет, сочетается с реакциями с преимущественным телесным выражением: волнение, неожиданная радость, аффект гнева или страха сопровождаются чувством озноба либо удушья, тошнотой, рвотой или диареей. Установить точные сроки начала заболевания достаточно трудно, так как на начальных этапах динамика процесса сказывается лишь в постепенном усилении тех или иных невропатических стигм. Появление развернутой картины болезни чаще приходится на возраст от 18 до 25 лет. Для последующей динамики болезни характерно постепенное усложнение клинической картины с присоединением сенестопатий, психосенсорных и деперсонализационных расстройств, появление которых сопровождается нарастанием тревоги и озабоченности по поводу своего состояния. Длительность активного периода болезни, определяющегося синдромом И. н., составляет 5–10 лет, а иногда и более. Прогноз при И. н., развивающейся в рамках малопрогредиентной шизофрении, относительно благоприятен: хотя она и приводит к медленно углубляющимся негативным изменениям и снижению работоспособности, но редко завершается инвалидизацией.

Ипохондрия сверхценная. Стойкая фиксация на патологических ощущениях с нарастанием односторонней активности, направленной на устранение “телесных страданий” и приобретающей все более неадекватный характер. Начальные проявления возникают на почве реальных фактов, действительно имеющих место отклонений или заболеваний, не представляющих серьезной опасности для здоровья, и выражаются в виде ипохондрических переживаний и страхов в связи с одним органом или определенной функцией. Локальный характер и выраженность во время обострений болевых ощущений нередко приводят к ошибочной диагностике острых хирургических заболеваний, однако оперативное вмешательство, даже сопровождающееся удалением “больного органа”, не улучшает состояния пациентов, продолжающих высказывать те же жалобы. Очевидно, по крайней мере, часть состояний, описываемых как Мюнхгаузена синдром (нозофилия с драматизированным предъявлением жалоб на интенсивные болевые ощущения, приводящие к необоснованным оперативным вмешательствам), относится к подобным расстройствам. Сравнительно малозначащие симптомы постепенно начинают занимать все большее и большее место в сознании пациента. Мысли о физическом недуге и его причинах постепенно оттесняют на задний план остальные заботы и интересы, отношение больных к имеющимся расстройствам приобретает сверхценный характер.

При И. с. признаками, свидетельствующими о нарастающей тяжести симптоматики, обусловливающей необходимость обращения к психиатру, являются:

1) необычный характер соматических ощущений (например, ощущения сильных толчков или горячих волн, перекатывающихся от сердца к сосудам);

2) своеобразная — с элементами паралогического мышления — интерпретация болезненных расстройств (например, чувство нехватки воздуха больные объясняют или недостаточным содержанием кислорода в атмосфере или нарушением функционирования отдельных участков легкого);

3) стойкость и стереотипность соматических жалоб (одни и те же жалобы, чаще всего на нарушения сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта, остаются неизменным на протяжении многих лет);

4) дальнейшее расширение клинической картины, в частности, за счет выявления сенестезий — своеобразных, с трудом поддающихся описанию нарушений: ощущений неожиданной физической слабости, неустойчивости и неуверенности при ходьбе с ощущениями движения, тяжести или, наоборот, легкости и пустоты внутри тела.

В подростковом возрасте возможно возникновение сверхценных образований при астенической, психастенической, шизоидной и эпилептоидной психопатиях, однако исчерпывающие критерии их разграничения не разработаны. При психопатиях у подростков сверхценные образования встречаются чаще в рамках психогенных, поведенческих и психопатических реакций, а также на высоте пубертатного криза и психогенных развитий личности. При шизофрении с началом процесса в негативной фазе пубертатного криза сверхценные образования возникают, как правило, на фоне психопатоподобного оформления клинической картины и малой прогредиентности процесса. Более раннее возникновение сверхценных идей при шизофрении, почти сразу принимающих патологический характер, отличает их от таковых при пограничных состояниях. Появление в клинической картине сверхценных образований, особенно их структурное и содержательное усложнение, сочетание с другими возрастными синдромами, свидетельствует об утяжелении состояния. (В. Гиндикин)

Date: 2015-05-23; view: 841; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию