Депрессия

Аффективный синдром, в основе которого лежит сниженное — угнетенное, подавленное, тоскливое, тревожное, боязливое или безразличное — настроение. По МКБ–10, в зависимости от выраженности и характера течения, относится к рубрикам F32–F34. Классический депрессивный синдром определяется тоской, выступающей в сочетании с идеаторной и моторной заторможенностью (депрессивная триада), снижением витального тонуса, идеями неполноценности и самоуничижения, разнообразными соматовегетативными расстройствами. У детей и подростков Д. крайне редко соответствует классическим описаниям, выступая в диспропорциональной, атипичной и часто “маскированной” форме. Скрытая за фасадом детских капризов, соматических, поведенческих, неврозоподобных и временных интеллектуальных нарушений, Д. у детей и подростков нередко чрезвычайно трудна для выявления и правильной синдромальной квалификации. Д. в детско-подростковом возрасте выступают в многообразных типологических вариантах, сопоставимых с таковыми у взрослых: в виде тоскливой, тревожной, боязливой, адинамической, дисфорической, соматизированной, анестетической и других Д. Для различных типологических вариантов Д. характерны предпочтительные возрастные пороги манифестации. Амбулаторные формы Д. относят к субдепрессиям, которые широко распространены у детей школьного возраста, особенно у подростков (19–20%).

Д. адинамическая. Атипичное депрессивное состояние, в котором на первый план выступают расстройства анергического полюса: снижение побуждений, бессилие, вялость, лень, слабость эмоционального отклика при субъективно слабой выраженности ощущения сниженного настроения. В наиболее легких случаях ограничивается жалобами на постоянную усталость, утомление, нежелание приступить к занятиям и даже игре, сужение интересов. Сопровождается медлительностью и бездеятельностью, хотя идеаторная и моторная заторможенность как таковые отсутствуют или являются минимальными. Больные в основном не отмечают затруднений в движении, могут быстро ходить и бегать, но отсутствует желание играть, заниматься спортом, выходить на улицу. Снижение продуктивности в учебе возникает из-за трудностей включения в работу, слабости концентрации и непродолжительности активного внимания, хотя при контроле и стимуляции со стороны взрослых ребенок выполняет задания, достаточно хорошо усваивает учебный материал, а снижение успеваемости является очень незначительным. Тем более неожиданным при Д. а. является отказ от посещения школы, который связан с утратой заинтересованности в учебе и контакте со сверстниками, безразличием к мнению окружающих и своей судьбе. Оставаясь дома, дети и подростки с таким состоянием проводят время в безделье, ничем не могут себя занять, жалуются на скуку, но не хотят играть и разговаривать ни с детьми, ни со взрослыми. Нередко отмечается сонливость, особенно выраженная в утреннее и дневное время и являющаяся дополнительным препятствием для школьного обучения. В единичных случаях возникают вечерние эпизоды, окрашенные тревожно-боязливым аффектом, или истероформные состояния, имеющие связь со значимым для больного реактивным фактором, но чаще в вечернее время состояние улучшается: дети или подростки становятся активнее, целенаправленнее, эмоциональнее. На фоне Д. а. нередко отмечаются девиантное или делинквентное поведение, пик которого также соответствует времени увеличения активности, т. е. второй половине дня. Данный вид Д. отмечается у детей всех возрастов. Наиболее распространенным является при шизофрении, реже встречается в рамках циклотимии. Для Д. а. в рамках шизофрении характерны эпизоды немотивированного страха, идеи отношения, элементарные идеи преследования, а также более или менее выраженные симптомы нарушения мышления.

Д. ажитированная. Депрессивное состояние, протекающее с выраженным двигательным или речедвигательным возбуждением. Постоянное психомоторное возбуждение при депрессии в детском возрасте редко; обычно оно возникает в рамках меланхолического раптуса — неистового возбуждения, вплоть до “двигательной бури” с яктациями (бесцельными, нецеленаправленным, безудержными стереотипными движениями), внезапно прерывающего заторможенность или субступорозное состояние. Раптоидные состояния в детском возрасте имеют сложную психопатологическую структуру и содержат в себе наряду с психомоторным возбуждением и напряженным аффектом дисфорический и истерический компоненты, а также массивные соматовегетативные нарушения (повышение температуры тела, рвоты, поносы, боли в животе, головные боли, потливость, тахикардию, сердечную аритмию и т. п.). Ажитация в детско-подростковом возрасте возникает в основном на фоне тревожной или боязливой эндогенной депрессии в рамках циркулярной шизофрении или, реже, циклотимии. (Н. Иовчук)

Д. анаклитическая (от греч anaclisis — “отсутствие опоры”). Введенный R. Spitz термин, используемый для описания тяжелой и прогрессирующей депрессии у детей первых лет жизни, лишившихся матери и не имеющих заменяющего ее лица. Через 3–4 нед. после внезапного отрыва от матери дети становятся плаксивыми, боязливыми, раздраженными, проявляются расстройства сна и аппетита. Взгляды на динамику и прогноз Д. а. различны. В одних случаях возобновление контакта с матерью или установление контакта с заменяющим ее лицом приводит к постепенной редукции симптоматики. В других, несмотря на хороший уход, наблюдается замедление физического и психического развития, повышенная подверженность инфекционным заболеваниям, дети становятся неконтактными, подавленными и апатичными. В отдельных случаях наступают физическая истощенность и резкая заторможенность, вплоть до ступорозной кататонии или остановки психического развития с постоянным ажитированным возбуждением, угрожающим ребенку гибелью. Одни исследователи считают, что различия в динамике и прогнозе Д. а. отражают степень индивидуальной восприимчивости к сепарации и наличие или отсутствие у ребенка генетической предрасположенности к психической патологии эндогенного круга, по отношению к которой сепарация может выступать как провоцирующий или катализирующий фактор; другие, наоборот, рассматривают сепарацию как основной причинный фактор, полагая, что индивидуальная чувствительность и генетические факторы сказываются на патопластике Д. а., но не определяют ее возникновения. (В. Брутман, В. Каган, Г. Скобло)

Д. анестетическая. Депрессивное состояние, протекающее с преобладанием anaesthesia psychica dolorosa, чувством болезненного бесчувствия, характеризующегося утратой чувств, в том числе любви к близким, радости, печали, ужаса, исчезновением возможности сопереживания, сострадания, эмоционального резонанса и сопровождающееся мучительным переживанием своей эмоциональной измененности. Возникает нечасто и только начиная с подросткового возраста, имеет затяжной характер и чаще всего протекает с малой выраженностью или отсутствием болезненного компонента психической анестезии. В пубертатном периоде, как правило, возникает в рамках манифестного психоза приступообразно-прогредиентной шизофрении. На протяжении одного приступа к анестетическим расстройствам со временем могут присоединяться другие развернутые деперсонализационные и дереализационные расстройства. (Н. Иовчук)

Д. аноректическая. Депрессивное состояние, ведущим симптомом которого является отказ от еды. От нервной анорексии отличается базисным (хотя и трудно выявляемым) депрессивным аффектом и общей динамикой. В случае Д. а. отказ от еды связан не только и не столько с наличием у больных сверхценных идей похудания, сколько со снижением витальной потребности в еде, общим падением активности, иногда с тщательно скрываемыми идеями виновности и наказания себя, вплоть до суицидальных тенденций. Для этих больных малохарактерно типичное аноректическое поведение, хотя отказ от еды и диссимуляция своего состояния могут приводить к выраженному снижению массы тела и вторичным соматоэндокринным нарушениям. Идеи недовольства своей “полнотой” при Д. а. входят в структуру идей самоуничижения, депрессивных идей отношения. Назначение антидепрессантов может служить решающим дифференциально-диагностическим приемом. (А. Северный)

Д. апатическая. Депрессивное состояние, характеризующееся выраженным снижением или утратой заинтересованности в жизни: безразличием к себе, близким, происходящим событиям, отсутствием желаний, побуждений, безволием и бездеятельностью. В развернутом виде с постоянным присутствием всех указанных компонентов Д. а. в детско-подростковом возрасте почти не встречается.

Д. астеноподобная. Депрессивное состояние, в котором на первый план выступают утомляемость, истощаемость, раздражительность и гиперестезия, в связи с чем состояние имеет определенное сходство с астеническим синдромом. Больные обидчивы, плаксивы, жалуются, прежде всего, на вялость, слабость, усталость, непереносимость учебных нагрузок, шума, яркого света, головные боли, тяжесть во всем теле, неприятные телесные ощущения, общее недомогание, ухудшение памяти. Усталость, утомление, нарушение памяти и концентрации внимания не носят, однако, истинно астенического характера, а следуя закономерностям суточных колебаний состояния при депрессии, наиболее тяжелы в первой половине дня и сменяются удовлетворительной или даже повышенной работоспособностью во второй половине и к вечеру. Д. а. сопровождается снижением аппетита, нарушением сна (затрудненное засыпание, прерывистость, чуткость сна, отсутствие чувства сна). Собственно аффективные расстройства при этом состоянии являются малодифференцированными, аморфными и неустойчивыми (скука, неудовлетворенность, подавленность, беспокойство). Нередко наблюдаются состояния с дисфорической окраской настроения, возникающие, как правило, в ответ на замечания, порицания, нравоучения взрослых. Могут отмечаться фрагментарные идеи заброшенности и сенситивные идеи отношения.

Д. боязливая. Депрессивное состояние с преобладающим аффектом страха. Страх на фоне Д. выступает как патогномоничное для детского возраста расстройство, универсальная форма реагирования, проявляющаяся в подчеркнутом виде и придающая депрессии в целом боязливый оттенок. В основном присущи детям дошкольного и младшего школьного возраста и становятся более редкими в пубертате. Повторные Д. чаще всего утрачивают свойственный детскому возрасту боязливый оттенок и носят характер тревожных, тоскливых, дисфорических или адинамических. Д. этого типа характеризуются беспокойством, ощущением нависшей угрозы с конкретным страхом за свои жизнь и здоровье или жизнь и здоровье близких. Наибольшей выраженности страх достигает вечером и ночью, сопровождается нарушением засыпания, прерывистостью сна, устрашающими сновидениями, иллюзиями, парейдолиями, а иногда и галлюцинациями: у маленьких детей чаще зрительными, у старших — элементарными вербальными. Чрезвычайно выражены идеаторная и моторная заторможенность и слезливость. Нередко аффект страха тесно связан с патологическими телесными ощущениями, имеющими тенденцию к возникновению в виде кризовых состояний. Страх в структуре Д. б. редко является изолированным, выступая в сочетании с тревогой, тоской, дисфорией, а у маленьких детей — с малодифференцированным печальным настроением, сопровождающемся плачем. Тоскливое, печальное или мрачное настроение в наибольшей мере проявляется вне выраженных эпизодов страха, чаще всего в утреннее или дневное время, хотя боязливость, постоянная готовность к возникновению страха не исчезают и в эти часы. Отмечается также ослабление побуждений, снижение активности и продуктивности, трудности концентрации внимания, “депрессивный аутизм”. В преобладающем большинстве случаев Д. б. наблюдаются в рамках шизофрении и являются, как правило, манифестными состояниями. Для них характерна особая фабула страха с нелепым, вычурным оттенком, беспредметностью или политематичностью и отсутствие связи с психотравмирующей ситуацией. При циклотимии Д. б. развиваются в дошкольном возрасте в самом начале болезни как реактивные, причем повторные депрессивные фазы обычно уже не требуют для своего возникновения психогенных триггеров. При этом страх в манифестной депрессии носит сверхценный характер и связан с конкретной психотравмирующей ситуацией.

Д. с бредом. Полиморфный синдром, клиническая картина которого складывается из депрессивных расстройств и гетерономного (закономерно не обусловленного депрессией) бреда с персекуторным оттенком (отношения, преследования, отравления, дисморфоманического бреда и т. п.) или более характерного для маниакального синдрома (особого предназначения, реформаторства, изобретательства, кверулянтского бреда и т. д.). Систематизированные формы бреда у детей отсутствуют, а у подростков имеют, как правило, рудиментарный, фрагментарный характер.

Д. дисфорическая. Характеризуется превалированием атипичного злобного аффекта с недовольством окружающим, раздражительностью, вспыльчивостью, временами приводящей к вспышкам ярости и агрессии со стремлением к разрушению. Доминирующим в Д. д. является не столько переживание собственной несостоятельности, сколько ощущение несправедливо нанесенной обиды, недооценки окружающими, заброшенности: в своих неудачах дети склонны винить окружающих, что сопровождается оппозиционным, вызывающим поведением, грубостью, драками, антидисциплинарными поступками, уходами из дома. Иногда отмечается незначительная моторная заторможенность; более выраженными являются идеаторные расстройства в виде замедления ассоциативных процессов, трудностей осмысления и концентрации внимания. Наряду с жалобами на “плохое”, “злое” настроение отмечаются кратковременные эпизоды тревожных, тоскливых или боязливых аффектов, вялость, потеря былых интересов, снижение побуждений. Наступающая в связи с этими нарушениями учебная дизадаптация, как правило, сопровождается поведенческими расстройствами, антидисциплинарными поступками, злыми, циничными выходками, грубостью, драками, пропусками уроков, уходами из дома. Многие подростки отказываются от посещения школы и в связи с легкой подчиняемостью легко примыкают к группам асоциальных подростков, начинают курить, выпивать, употреблять наркотики, вступают в ранние сексуальные связи. Суицидальный риск при Д. д. особенно велик, поскольку в связи с нераспознанностью патологического состояния подростки длительное время не получают адекватного лечения.

Д. ипохондрическая (сенестоипохондрическая). Депрессивное состояние, структура которого определяется сверхценной или бредовой убежденностью больного в наличии у него опасного для жизни или смертельного соматического заболевания в сочетании со сниженным настроением различного оттенка (тревожным, боязливым, реже тоскливым или подавленным). Ипохондрические расстройства почти всегда основаны на патологических телесных ощущениях — сенестопатиях, сенестоалгиях, вегетосоматических или деперсонализационных нарушениях. Д. и. до 9–10-летнего возраста является казуистикой. В препубертатном возрасте ввиду слабости интрапсихической переработки ипохондрический бред отличается бессистемностью, неустойчивостью и крайне быстрой сменой фабулы (иногда по несколько раз в течение суток). Совершенно незнакомые даже с элементарными симптомами болезни дети пользуются медицинскими терминами, слышанными от родителей, медицинского персонала, в средствах массовой информации и заключающими в себе очевидную угрозу: рак, СПИД, инфаркт, проказа, коллапс, кома, менингит и т. п. В выраженности ипохондрических расстройств в этом возрасте большую роль играют психогенные влияния: так, не только при тяжелой болезни или смерти кого-нибудь из близких, но и при упоминании о чьей-то смерти состояние ребенка ухудшается, усиливаются тревога, страх, учащаются состояния психомоторного возбуждения со страхом физического исчезновения, расширяется тематика бреда. Развернутые, устойчивые формы Д. и., сопоставимые с таковыми у взрослых, появляются начиная с подросткового возраста. Д. данного типа, как правило, являются затяжными и эндогенными, возникают в рамках манифестного состояния или после нескольких тревожных или тревожно-боязливых приступов или фаз преимущественно при приступообразной шизофрении. (Н. Иовчук)

Д. “маскированная” (вегетативная, ларвированная, соматизированная). Депрессивный симптомокомплекс, в котором на первый план выходит та или иная, малосимптомная или полиморфная, соматовегетативная симптоматика, имитирующая первичную соматическую патологию, маскирующая, скрывающая собственно депрессивные проявления, которые, тем не менее, всегда присутствуют и могут быть выявлены, в том числе с помощью приемов “демаскирования”. В данном случае целесообразней говорить о субдепрессии, поскольку выраженность депрессивного аффекта в Д. м. всегда незначительна и сам депрессивный симптомокомплекс полностью или почти лишен тимического компонента.

Феноменология Д. м. крайне неопределенна, практически к ней относятся все депрессивные состояния, где первичное обследование заставляет думать, прежде всего, о соматической патологии у пациента. Существует тенденция включать в круг данного симптомокомплекса практически все формы атипичных депрессивных состояний, что уже полностью лишает понятие Д. м. границ и, следовательно, смысла.

Можно выделить следующие основные феноменологические механизмы формирования Д. м.:

1) патологические ощущения, имитирующие органическую боль (сенестоалгии, сенестопатии);

2) проявления деперсонализации, не только сомато-, но и аллопсихической, которые могут выглядеть как признаки патологии сенсорных систем, в том числе их центральных отделов (нарушения равновесия, припадки Клооса, гипери гипестезии, моно- или полиморфные, распространенные или локальные);

3) собственно функциональные, объективно регистрируемые разнообразные вегетосоматические расстройства в любой физиологической системе, как правило, полиморфные, но с той или иной ведущей симптоматикой (сердечнососудистой, кожной, гастроэнтерологической, терморегуляторной и т. д.);

4) к особой форме Д. м. относятся субдепрессивные состояния, протекающие с явлениями “соматопсихического синергизма”, когда “маскирование” атипичного аффекта происходит за счет повышенной подверженности заболеваниям неспецифической (аденовирусной, кокковой) инфекцией.

Как правило, в каждом конкретном случае указанные нарушения сосуществуют в различных пропорциях. В строгом плане о соматизированной Д. м. следует говорить лишь в тех случаях, когда депрессивный аффект скрыт за реальными соматовегетативными дисфункциями или соматическими заболеваниями при “соматопсихическом синергизме”.

Для детского возраста характерно преобладание вегетативного компонента в рамках собственно психиатрических нарушений (независимо от причинной и нозологической основы этих состояний). Кроме того, в силу особенностей детского самоотчета трудно, а нередко и невозможно установить истинный характер патологических ощущений, любое из которых ребенок определяет лишь как боль, что создает для детских депрессий еще большие предпосылки их “маскирования”. Вследствие этого типические для взрослых формы аффективных расстройств в детском возрасте встречаются редко.

С чисто семиотической точки зрения возможно подразделение Д. м. на различные варианты в зависимости от преобладающих, “фасадных” симптомов: депрессии с нарушением терморегуляции, с сердечно-сосудистыми, гастроэнтерологическими, кожными, неврологическими и другими расстройствами. Однако такое подразделение очень формально и практически малопродуктивно, так как и в динамике данного конкретного состояния, и тем более при его повторениях у одного и того же больного актуализируются самые разные симптомы в самых разных сочетаниях, что в принципе не меняет ни дифференциально-диагностических, ни лечебно-реабилитационных подходов, поскольку собственно соматотропная терапия, опирающаяся на “фасадную” дисфункцию, в случаях Д. м. малоэффективна, во всяком случае, не имеет решающего значения.

Скорее целесообразен точный анализ особенностей “маскированного” субдепрессивного аффекта: его изменчивости, зависимости от суточных и сезонных биоритмов, ситуационных и других факторов, что позволяет адекватно подойти к проблеме лекарственной, психо- и социотерапевтической помощи. (А. Северный)

Д. обсессивно-фобическая. Характеризуется сочетанием тревожно-депрессивного или тревожно-боязливого аффекта с полисимптомными или моносимптомными идеаторными навязчивостями, имеющими депрессивную фабулу, или навязчивыми движениями. Для детей и подростков с депрессивными расстройствами наиболее характерны навязчивые сомнения в правильности выполняемых действий, навязчивые воспоминания прошлых ошибок, неприятных и позорных событий, разнообразные фобии (страх устных ответов, школьная фобия, ипохондрические и дисморфофобические фобии, страхи загрязнения и заражения, страх мировой катастрофы, элементарные навязчивые страхи — высоты, лифта, животных, перехода улиц и т. п.), хульные мысли и контрастные представления (гибели человечества, похорон, казней, смерти родителей и пр.). Для Д. о.-ф. характерно быстрое возникновение простых или сложных защитных действий, направленных на уменьшение тревоги. В период Д. нередко появляются или усиливаются навязчивые движения и действия. Если идеаторные навязчивости депрессивного содержания, как правило, исчезают одновременно с депрессивной симптоматикой, то навязчивые движения и защитные ритуалы, утратившие аффективную насыщенность и стереотипизировавшиеся, нередко длительное время сохраняются после редукции депрессивной симптоматики в ремиссии и даже на фоне гипоманиакальной фазы.

Д. о.-ф. возникает в рамках реактивных и невротических состояний, циклотимии и шизофрении.

Д. простая. Характеризуется малодифференцированным сниженным настроением с преобладанием грусти и печали, сопровождающимся пониженной самооценкой и пессимистической оценкой настоящего и будущего, без значительной моторной и идеаторной заторможенности. Дети и подростки с Д. п. вялы, подавлены, безрадостны, жалуются на скуку, желание плакать без причины. Приятные события не вызывают живой эмоциональной реакции, в то же время незначительные внешние отрицательные факторы вызывают значительное ухудшение самочувствия и настроения. При углублении состояния в некоторых случаях появляются признаки тоскливого витального аффекта с физическим ощущением подавленности, характерной болью за грудиной, нарастанием моторной и идеаторной заторможенности, возникновением чувства безысходности и отчаяния и нечастые кратковременные раптоидные состояния с массивными соматовегетативными расстройствами. Во многих случаях Д. п. включают в себя кратковременные дисфорические или тревожные эпизоды.

Д. психопатоподобная. Депрессивное состояние, в котором расстройства, имитирующие патологию характера (грубость, дерзость, злобность, агрессивность, оппозиционность, повышенная возбудимость, деспотизм, истероидность и т. п.), выступают в сочетании с поведенческими нарушениями: пропусками занятий, отказом от посещения школы, драками, антидисциплинарными поступками, уходами, бродяжничеством, употреблением наркотических веществ, ранними сексуальными связями, а иногда и криминальными действиями. Чрезвычайно часто возникающие во время депрессии у подростков и маскирующие ее поведенческие расстройства колеблются от элементарных антидисциплинарных поступков до тяжелых форм девиантного поведения. Они, как правило, носят защитный характер и обусловлены часто неосознанным стремлением подростка облегчить свое душевное состояние с помощью алкоголя, курения, наркотиков в компании сверстников. Истинного оживления влечений у подростков в период депрессии обычно не происходит; исключение составляют крайне редкие, парадоксально спаянные с тревожной депрессией разнообразные влечения овладевающего характера — от стремления к покупке престижной игрушки, одежды и т. п. до нелепых влечений с садистической, дромоманической или сексуальной окраской. Д. п. не является самостоятельным типологическим вариантом депрессии, а представляет собой типологически разнообразные аффективные состояния, чаще всего дисфорические, ступидные или Unlust -депрессии, реже — адинамические и соматизированные Д.

Д. сенестопатическая.Депрессия, в клинической картине которой на первое место выступают патологические телесные ощущения, не имеющие реальной анатомо-физиологической или вегетативной основы. Сенестопатии у детей и подростков проявляются в виде неприятных или мучительных ощущений в одной или многих частях тела и однотипных или часто меняющих локализацию болей (сенестоалгий). Правильная квалификация сенестопатий в детском возрасте часто встречает значительные трудности, так как их описания, в отличие от больных зрелого возраста, нередко лишены вычурности. Сенестопатии и сенестоалгии при Д. с.у детей часто моносимптомны, однообразны, монотонны, лаконично определяются больным как “боль” и существуют в неизменном виде на протяжении многих лет. С другой стороны, при наличии реальной соматической причины психически здоровый ребенок в силу особенностей мышления и недостаточного запаса стандартных терминов способен описывать свои телесные ощущения настолько образно, необычно и ярко, что они могут быть ошибочно определены как сенестопатии. В клинических случаях сенестопатии и сенестоалгии тесно спаяны с выраженным тревожным, боязливым, реже — тоскливым аффектом, достигающим наибольшей напряженности одновременно с нарастанием сенестопатических расстройств в раптоидном состоянии. В то же время Д. с.нередко представляет собой Д.“маскированную” (соматизированную), в которой патологические телесные ощущения (удушье, тошнота, сердцебиение, боли в руках, ногах, спине, животе, сердце, головокружение, головные боли, тяжесть в теле и т. п.) заслоняют собственно тимический компонент Д.Отмечающиеся при этом снижение побуждений, работоспособности, витального тонуса, замкнутость, беспомощность, появление неотчетливых идей несостоятельности, самоуничижения, сенситивных идей отношения родители, педагоги и врачи-интернисты длительно, иногда несколько лет, расценивают как астенические расстройства в результате тяжелого соматического заболевания неясной этиологии. В сравнении с соматизированной Д. с.представляется более узким понятием, поскольку в основе соматизированной Д.могут лежать не только сенестопатические расстройства, но и вегетосоматические нарушения, симптомы соматопсихической и аллопсихической деперсонализации и явления соматопсихического синергизма. При Д. с.у подростков сенестопатии обычно связаны с ипохондрическими расстройствами различной выраженности, формируя сенестоипохондрическую Д.

Д. слезливая. Депрессивное состояние, особенно типичное для дошкольного возраста, в котором характерен возникающий по любому незначительному поводу или беспричинно плач с обильными слезами. Плач носит характер то почти постоянного хныканья, нытья, капризности, то эпизодических продолжительных рыданий, причитаний и криков. При этом жалобы на снижение настроения отсутствуют или не могут быть высказаны маленьким ребенком. Слезливость выступает в сочетании с нарушением сна, снижением аппетита, жалобами на скуку и неприятные телесные ощущения или боли в различных частях тела. Иногда при Д. с. отмечаются кратковременные эпизоды страха, чаще по типу pavor nocturnus, и дисфории с раздражительностью, злобой и агрессией. В основном же аффективные расстройства малодифференцированны, аморфны и неустойчивы. Также непостоянны и фрагментарны высказываемые детьми идеи заброшенности и сенситивные идеи отношения. Такие состояния часто квалифицируются как Д. с. лишь ретроспективно при возникновении в дальнейшем депрессий с более очерченной симптоматикой.

Д. ступидная. Депрессивное состояние, в котором преобладающей является идеаторная заторможенность при отсутствии или слабой выраженности торможения в сфере моторики и стертости депрессивного аффекта. У школьников при Д. с. отмечается резкое снижение успеваемости, связанное с утратой способности к восприятию новых сведений, субъективным ощущением потери памяти, затрудненностью воспроизведения нового материала и сосредоточения внимания. При выраженном и длительном характере Д. с. возникает т. н. депрессивная псевдодебильность. На этом фоне отмечаются нерезко выраженные идеи несостоятельности, самоуничижения, сенситивные идеи отношения, страх школы (иногда с полным отказом от ее посещения), сопровождающийся приступами плача, истероформными реакциями или дисфорическими эпизодами с брутальностью и агрессией. Д. с. возникают преимущественно у школьников, но иногда и у детей старшего дошкольного возраста, что становится поводом для обращения к психиатру с целью решения вопроса об уровне интеллекта и рекомендации посещения вспомогательной школы. В некоторых случаях кратковременные (продолжительностью 2–3 нед.) Д. с. не успевают вызвать школьной дизадаптации и выявляются ретроспективно при возникновении более тяжелых и длительных психопатологических расстройств. Данное состояние у детей наблюдается в рамках шизофрении, циклотимии, реактивных и невротических состояний. При шизофрении, кроме идеаторной заторможенности, Д. с. почти всегда включает симптомы нарушения мышления — шперрунги, наплывы мыслей, ощущение пустоты в голове, сопровождающиеся чувством измененности и иногда страхом сумасшествия. При этом последующие депрессии, оставаясь ступидными, приобретают все более выраженные черты “интеллектуального краха” за счет углубления симптомов нарушения мышления.

Д. ступорозная. Депрессивное состояние, характеризующееся крайней степенью моторной и идеаторной заторможенности, временами достигающей состояния полной обездвиженности со слабостью или отсутствием реакции на окружающее, мутизмом, отказом от еды и временной приостановкой в развитии или даже регрессом поведения и навыков. Собственно аффективные расстройства в этих случаях в основном представлены тревогой или страхом, присутствие которых становится очевидным при чередовании ступорозных расстройств с психомоторным возбуждением или только после появления контакта с больным при улучшении состояния. Часто сопровождается бессонницей, патологическими телесными ощущениями, транзитивизмом, ипохондрическими расстройствами. Нередко Д. с. в детско-подростковом возрасте протекает с признаками интоксикации (тахикардия, повышение температуры тела, запах изо рта, обложенный язык, яркие губы, сальность лица и т. п.). Депрессивная заторможенность в детско-подростковом возрасте редко достигает степени полной обездвиженности, проявляясь обычно на уровне субступора; при этом психомоторная заторможенность чередуется с эпизодами двигательного возбуждения. Периодические застывания, повышение мышечного тонуса, регрессивные расстройства, чередование мышечной скованности с эпизодами ажитации свидетельствуют о сочетании аффективных расстройств с кататоническими. Д. с. у детей и подростков в основном отличаются кратковременным характером, острым началом, критическим завершением и наблюдаются в преддверии развернутых депрессивно-бредовых и кататоно-онейроидных приступов шизоаффективного психоза.

Д. тоскливая. Характеризуется сочетанием витального меланхолического аффекта с идеаторной и моторной заторможенностью, депрессивными бредовыми идеями самообвинения и самоуничижения. Больные испытывают чувство невыносимой душевной боли, локализуя ее за грудиной, в области сердца, иногда в правой стороне груди или в эпигастрии; настоящее, прошлое и будущее воспринимается в мрачных тонах; ни игрушки, ни занятия, ни развлечения не вызывают радости и удовольствия. Дети жалуются на чувство безысходности, измененности, тяжесть, боли и неприятные ощущения в различных частях тела, “поглупение”, потерю памяти, невозможность сосредоточиться. При этом дети до 10–12-летнего возраста редко определяют свое настроение как тоскливое, обозначая его как грустное, печальное, скучное, невыносимое. При Д. т. отмечается изменение всего облика ребенка: осунувшиеся, похудевшие, с землистым цветом лица, синевой под глазами, дети ходят мелкими, шаркающими шажками, глядя в пол, ссутулившись. Нередко отмечаются признаки интоксикации: запекшиеся губы, запах изо рта, повышение температуры тела. Жалобы ограничиваются стереотипным, лаконичным повторением одних и тех же выражений, сопровождаются вялой жестикуляцией, однообразной печальной мимикой, слезами. При усилении тоскливого аффекта возникают очерченные меланхолические раптусы с выраженным психомоторным возбуждением, рыданиями, криком, безудержным движением, причитанием, отчаянием и импульсивными суицидальными попытками. Суточные колебания настроения достаточно отчетливы: в первой половине дня преобладают подавленность, слезливость, заторможенность; в вечернее время нарастают жалобы на грусть и печаль, появляются или усиливаются жалобы на неприятные или мучительные телесные ощущения, безысходность, отчаяние, заканчивающиеся возникновением раптоидного состояния. Д. т. в детском возрасте в наибольшей мере соответствует классическому меланхолическому синдрому. Отличия состоят в нередком присутствии в данном состоянии у детей и подростков слезливости, истероформности в меланхолическом раптусе, а также в сочетании тоскливого аффекта с тревогой, страхом, а иногда и с дисфорией. Данный тип Д. возникает, начиная с 6-летнего возраста, но является крайне редким в детстве, учащаясь в пубертате. Д. т. длительного характера и психотического уровня (с постоянной аффективной напряженностью, частыми раптоидными состояниями, выраженными суицидальными тенденциями) у детей чаще всего наблюдается в рамках дебюта циркулярной шизофрении. На протяжении одного приступа депрессии тоскливый аффект становится все более стертым и уступает место тревоге, страху и дисфории; при этом пышное развитие получают дереализационно-деперсонализационные расстройства, навязчивости, симптомы нарушения мышления, защитные действия. При циклотимии у детей и подростков Д. т. протекают на амбулаторном уровне, являются более кратковременными и имеют характер повторных фаз, в которых с течением времени витальный аффект становится все более явным.

Д. тревожная. Депрессивный синдром, характеризующийся ощущением внутренней напряженности, беспокойства, беспричинной, бессодержательной тревоги, при которых временами отмечаются тревожные опасения конкретного характера, нередко с оттенком транзитивизма. Для Д. т. характерны двигательное беспокойство, неусидчивость, стремление к постоянной перемене места, усиление тревоги и психомоторного возбуждения в вечернее и ночное время, бессонница. Выраженная тревога приводит к ажитации, вплоть до двигательной бури с бесцельным, нецеленаправленным, безудержным стереотипным движением (яктацией). Эквивалентами тревожного раптуса при детских соматизированных депрессиях являются различные по клиническому выражению соматовегетативные кризы. Двигательное беспокойство при Д. т., как правило, не является постоянным, а чередуется с периодами моторной заторможенности, особенно заметной в утренние часы. Степень идеаторной заторможенности, как правило, незначительна, иногда отмечается идеаторное возбуждение с фиксацией на определенной тематике. Депрессивный бред при Д. т. в детском возрасте является рудиментарным и неустойчивым, к подростковому возрасту он может приобретать более развернутый и определенный характер, выражаясь в идеях виновности, греховности, ипохондрическом бреде, нигилистическом бреде Котара. В структуре данного типа Д. т. собственно аффективные расстройства выступают в сочетании с иллюзорными обманами восприятия, рудиментарными зрительными, вербальными и экстракампинными галлюцинациями и, реже, с идеаторными, двигательными навязчивостями, фобиями, дереализационно-деперсонализационными расстройствами и ритуалами защиты. Unlust-Д. (унлюст-Д.). Представляет собой депрессивный синдром, клиническая картина которого характеризуется сочетанием ангедонии и преобладающего угрюмого настроения с мрачным недовольством собой и окружающими, придирчивостью, недоброжелательностью, неприязнью, враждебностью или даже ненавистью к близким, бывшим друзьям, окружающим, всему человечеству и постоянным ворчливым брюзжанием при отсутствии субъективного ощущения сниженности настроения или при ощущении незначительной подавленности. Поступки и душевные качества окружающих, даже самые добрые, заслуживают, с точки зрения больного, нелестных оценок; злобу вызывают не только люди, но и повадки прежде любимых домашних животных. Самые слабые и безобидные члены семьи нередко подвергаются изощренным издевательствам или откровенно жестокому избиению. Преобладает тусклое, безрадостное настроение; прежде любимые занятия, игры не вызывают удовольствия. Моторная заторможенность выступает в совокупности с симптомами нарушения мышления типа малых идеаторных автоматизмов. Школьная дизадаптация усугубляется грубым нарушением дисциплины с вызывающим поведением, нарастающей нелюдимостью и полным отказом от посещения школы. В отличие от больных с дисфорической депрессией, дети с Unlust-Д. редко примыкают к асоциальным группировкам в силу своей замкнутости и неприязненного отношения к сверстникам. Оказываясь вне школы, они становятся настоящими домашними тиранами. В препубертатном и пубертатном возрасте суицидальные попытки на фоне Unlust-Д. часты, неожиданны, отличаются обдуманностью и обосновываются “сознательным отвращением к жизни”. На фоне Unlust-Д., особенно у детей младшего школьного возраста, нередко выявляются патологические фантазии садистического содержания. Unlust-Д. возникает у детей не ранее 6-летнего возраста в рамках шизофрении и имеет доминирующую тенденцию к повторению в виде аналогичных состояний на протяжении препубертатного и пубертатного периода. (Н. Иовчук)