Інтенсивна терапія в умовах відділення інтенсивної терапії

1. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, оксигенотерапія зволоженим киснем.

2. Забезпечення надійного венозного доступу (доступів), переважно центрального, початок інфузійної терапії ізотонічними сольовими кристалоїдами в обсязі до 60 мл/кг за першу годину, або колоїдами (6 - 10 % гідроксиетилкрохмаль 200) до 20 мл/кг за першу годину, з визначенням подальшого темпу та складу інфузійної терапії відповідно до отриманої динаміки стану хворого та показників перфузії, діурезу, ЧСС, артеріального та центрального венозного тиску. За відсутності гіпернатріємії та гіперосмолярності початок інфузійної терапії у дітей старше 1 місяця можна здійснювати комбінацією 7,5 % - 10 % хлориду натрію з синтетичним колоїдом (бажано 6 - 10 % гідроксиетилкрохмаль 200) у співвідношенні 1:1 дозою 6 - 8 мл/кг маси тіла за 5 - 15 хвилин з наступним переходом на інфузію кристалоїдів. Подальша інфузійна терапія повинна передбачувати корекцію вмісту електролітів (натрій, кальцій), показників кислотно-основного стану (корекція метаболічного ацидозу при pH менше 7,2 та відсутності ефекту від попередньої інфузійної терапії), показників гемостазу (при рівні фібриногену менше 1,5 г/л та протромбінового індексу менше 50 % - трансфузія свіжозамороженої плазми, 10 - 20 мл/кг маси тіла із доданням гепарину 40 - 50 ОД на кг маси тіла), кисневої ємності крові (трансфузія еритроцитарної маси до рівня гемоглобіну 100 г/л). Корекція рівня калію повинна починатися після відновлення діурезу. Введення розчинів глюкози тільки при констатованій гіпоглікемії. Критеріями ефективності інфузійної терапії будуть: покращення перфузії; мікроциркуляції, збільшення діурезу, зменшення тахікардії, нормалізація показників переднавантаження (центральний венозний тиск, кінцеводіастолічний обсяг лівого шлуночка), збільшення PvO₂ до 33 - 53 мм рт. ст. та SvO₂ до 64 - 75 %.

3. Антибактеріальна терапія (діти у віці понад 1 місяць).

• Позалікарняний розвиток септичного шоку у дітей з відсутністю ознак імунодефіцитного стану - інгібіторзахищені пеніциліни, цефалоспорин II генерації (цефуроксим), при ознаках нейроінфекції (менінгіт, менінгококцемія) - цефалоспорини III генерації (цефклаксим або цефтриаксон).

• Позалікарняний розвиток септичного шоку у дітей з нейтропенією або іншими ознаками імунодефіцітного стану - карбапенеми (тієнам, або меронем) або комбінація цефтазидиму з антипсевдомонадним аміноглікозидом (тобраміцін, нетілміцин, амікацин).

• Позалікарняний розвиток септичного шоку у дітей з аспленією - цефотаксим або цефтриаксон.

• Синдром стафілококового токсичного шоку - оксацилін або цефазолін.

• Синдром стрептококового токсичного шоку - бензилпеніцілін - кліндаміцин, або макролід цефотаксим + кліндаміцин.

• Внутрішньолікарняний розвиток септичного шоку - вибір залежить від мікробіологічного пейзажу відділення. При наявності центрального венозного катетеру - ванкоміцин або тейкопланін, при опіках і нейтропенії - ванкоміцин або тейкопланін у комбінації з карбапенемами або цефалоспоринами III - IV генерації.

• Антибактеріальна терапія (діти у віці до 1 місяця) - цефалоспорини III генерації (цефотаксим) - ампіцилін.

4. Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки (усі препарати вводити бажано за допомогою дозуючих пристроїв - інфузійних насосів).

5. Починається після початку інфузійної терапії та відновлення переднавантаження.

6. Дофамін 5 - 25 мкг/кг/хв. внутрішньовенно, дозу титрують залежно від потрібної дії (інотропна або вазоконстрикторна) та отриманого ефекту.

7. При неефективності дофаміну (збереження гіпотонії) - норадреналін або адреналін 0,1 - 2 мкг/кг/хв. внутрішньовенно, дозу титрують від меншої до ефективної (збільшення артеріального тиску, діурезу).

8. При низькому серцевому викиді доцільно застосувати добутамін у дозі 5 - 20 мкг/кг/хв. внутрішньовенно.

9. Можливе використання комбінації норадреналіну та добутаміну. Метою інотропної підтримки є забезпечення серцевого викиду на рівні 4 - 5 л/хв./м² та доставки кисню на рівні не менше 600 - 700 мл/хв./м²; метою застосування симпатоміметиків і забезпечення достатнього середнього артеріального тиску та перфузії життєвоважливих органів, якщо це не вдається при збільшенні перцевого викиду.

10. При відсутності ефекту від симпатоміметиків доцільне застосування гідрокортизону по 50 мг кожні 6 годин внутрішньовенно, або преднізолону у еквівалентних дозах, корекція ацидозу та вмісту електролітів сироватки.

11. Відсутність ефекту від інфузійної, інотропної та антибактеріальної терапії протягом 1 - 2 годин та розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому потребує переведення хворих на штучну вентиляцію легень.

12. При наявності вогнища інфекції, що спричинила розвиток септичного шоку (абсцес, флегмона, перитоніт, емпієма плеври та інші відокремлені гнійні вогнища), на тлі розпочатої постиндромної терапії показано проведення невідкладного оперативного втручання з метою дренування та місцевої санації гнійних вогнищ.

13. Під час лікування септичного шоку треба намагатися зменшити ураження слизової шлунково-кишкового тракту (декомпресія, стимуляція моторики кішківника, введення гастроцитопротекторів - вентер).

14. За відсутності ефекту від запропонованого комплексу інтенсивної терапії можуть бути розглянуті альтернативні методи лікування (екстракорпоральні методи детоксикації та допоміжного кровообігу, імунокорекція, серцеві глікозиди та інші інотропні агенти, інгібітори протеаз, налоксон та ін.)