Сахарный диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа – общее название гетерогенной группы нарушений углеводного обмена, имеющих генетическую основу и разнообразные пусковые механизмы. Содержание инсулина при этом может быть нормальным или повышенным, поэтому говорят об относительной инсулиновой недостаточности или инсулинорезистентности.

Инсулинорезистентность – это снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации, в результате чего глюкоза не усваивается инсулинзависимыми клетками и развивается гипергликемия.

Классификация инсулинорезистентности

По этиологии:

· наследственная (первичная);

· приобретенная (вторичная).

По уровню повреждения:

· пререцепторная (мутация гена инсулина, мутации генов, контролирующих синтез и секрецию инсулина).

· рецепторная – дефект инсулиновых рецепторов:

-мутация гена рецептора;

-повышенное использование рецепторов;

-уменьшение количества рецепторов на поверхности гипертрофированных адипоцитов (висцеральное ожирение);

-блокирование рецепторов аутоантителами.

· пострецепторная – дефект механизмов утилизации глюкозы в клетке:

-нарушение передачи сигнала с инсулинового рецептора в клетку (дефекты тирозинкиназы);

-нарушение транспорта глюкозы в клетки (дефекты транспортеров глюкозы – GLUT-2, GLUT-4);

-нарушение обмена глюкозы в клетках-мишенях инсулина (дефекты глюкокиназы, гликогенсинтетазы и др.).

Наибольшее значение имеет вторичная инсулинорезистентность, которая связана с избыточным потреблением животных жиров, гиподинамией, висцеральным ожирением, стрессом.

Патогенез

Развитие СД 2 типа происходит при сочетании наследственной предрасположенности с вышеназванными факторами образа жизни.

Избыточное потребление животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты, приводит к структурным изменениям фосфолипидов мембран и нарушению проведения сигнала инсулинового рецептора внутрь клетки. Кроме того, избыточное отложение липидов в мышцах нарушает активность ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы (пострецепторная инсулинорезистентность).

Гиподинамия снижает количество транспортера глюкозы GLUT-4 на мембране мышечной клетки (пострецепторная инсулинорезистентность).

Висцеральное (абдоминальное) ожирение и стресс имеют особое значение в патогенезе СД 2 типа. Висцеральные адипоциты имеют большое количество β-адренорецепторов и рецепторов к ГКС. Стресс вызывает интенсивный липолиз в адипоцитах и приводит к выделению большого количества свободных жирных кислот (СЖК) в портальный кровоток. Поступая в печень, СЖК экранируют инсулиновые рецепторы (рецепторная инсулинорезистентность), снижается поступление глюкозы в гепатоциты, что приводит к гипергликемии. При этом, в клетках печени активируется глюконеогенез и увеличивается продукция глюкозы. Кроме того, инсулин становится недоступным для инсулиназы гепатоцитов и развивается гиперинсулинемия.

Возникающая в связи с инсулинорезистентностью гиперинсулинемия сначала имеет компенсаторный характер, так как необходима для преодоления инсулинорезистентности тканей. С течением времени происходит истощение и дисфункция β-клеток и секреция инсулина уменьшается. Кроме того, хроническая гипергликемия способствует снижению чувствительности к глюкозе рецепторов β-клеток, что также приводит к снижению их секреторной активности. В результате чего при СД 2 типа формируется сочетание инсулинорезистентности с абсолютной инсулиновой недостаточностью.

Сочетание СД 2 типа, висцерального ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии и атеросклероза называют метаболический синдром. В индустриальных странах распространенность метаболического синдрома среди лиц старше 30 лет составляет 10-20%.

СД 2 типа способствует повышению артериального давления за счет следующих механизмов:

· длительная гиперинсулинемия приводит к повышению активности симпато-адреналовой системы;

· хроническая гипергликемия приводит к увеличению фильтрации глюкозы в почках, что сопровождается усилением обратной ее реабсорбции вместе с натрием, вызывающим гиперосмолярность плазмы крови и гиперволемию;

· инсулинорезистентность приводит к повышению уровня ангиотензина II (в норме активация инсулиновых рецепторов ингибирует образование ангиотензиногена);

· гиперинсулинемия подавляет активность Na⁺/K⁺ и Ca²⁺/Mg²⁺-АТФ-аз, что увеличивает внутриклеточное содержание Na⁺ и Ca²⁺ и повышает чувствительность гладкомышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов к прессорным воздействиям;

· инсулинорезистентность приводит к развитию эндотелиальной дисфункции (в норме инсулин стимулирует выработку эндотелием NO, а при инсулинорезистентности увеличивается продукция эндотелина).

СД 2 типа способствует развитию дислипидемии – повышается содержание атерогенных ЛПОНП и ЛПНП, снижается уровень антиатерогенных ЛПВП, что в сочетании с дисфункцией эндотелия приводит к прогрессированию атеросклероза.