Неотложная помощь при гиперосмолярной коме, лечение

Для устранения гипергликемии назначают инсулинотерапию, проводят регидратацию. В сутки вводят около 600 ЕД инсулина и более, в отдельных случаях - более 2000 ЕД. Вначале внутривенно вводят 60 ЕД и 60 ЕД подкожно; последующие дозы - в равных количествах внутривенно и внутримышечно - могут превышать исходные при высокой гликемии. При снижении уровня гликемии до 14- 16 ммоль/л вводят раствор глюкозы. К лечению большими дозами инсулина некоторые авторы подходят с большой осторожностью в связи с угрозой развития шока вследствие снижения осмолярности внеклеточной жидкости, задерживающей внутриклеточное введение жидкости.

Для борьбы с дегидратацией используют 5-8-10 л гипотонического 0,45 % раствора натрия хлорида (введение изотонического раствора натрия хлорида может способствовать нарастанию гиперосмолярности), а также 2,5 % раствор глюкозы. Обязательно вводят 3-8 г калия хлорида в сутки. Для профилактики тромбозов, возникающих вследствие дегидратации, используют антикоагулянты (особенно благоприятно введение 5000-10000 ЕД гепарина 4-6 раз в сутки), широко применяют сердечные гликозиды, кислород.

Если лечение дает эффект, через 1-2 сут состояние больного улучшается, и угроза смерти устраняется (или уменьшается).

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия клинически проявляется выраженным сердцебиением, чувством нехватки воздуха, иногда ноющими болями в области сердца.

Неотложная помощь. Введение лидокаина противопоказано из-за неэффективности и риска учащения желудочковых сокращений. Лечение так же, как и при мерцательной аритмии, начинают с в/в капельного введения поляризующей смеси и рибоксина (200—400 мг). На фоне поляризующей смеси в/в струйно вводится нзоптин (5—10 мг); при отсутствии эффекта данную дозу рекомендуется повторить через 30 мин. Можно попытаться использовать в/в капельное введение кордарона, растворенного в поляризующей смеси из расчета 5 мг/кг (в среднем, 300 мг). При отсутствии эффекта — электроимпульсная терапия (показания — см. выше).

Пароксизмальная мерцательная аритмия клинически проявляется приступами сердцебиения, ощущениями перебоев в его работе, нехваткой воздуха. Больной, как правило, может указать точное время начала приступа. Неотложная помощь. При тахисистолической форме пароксизмальной мерцательной аритмии необходимо произвести экстренное восстановление ритма, иначе в течение короткого времени у больного разовьются признаки острой сердечной недостаточности. В то же время, если у больного на фоне ОИМ появляются эпизоды нормосистолического варианта мерцательной аритмии, их целенаправленное купирование не производится. Лечение начинают с в/ в введения поляризующей смеси (скорость введения калия не должна превышать 20 ммоль/ч). Затем в/в последовательно вводятся сердечные гли-козиды короткого действия (например, р-р строфантина 0,05% — 0,5—0,7 мл), 5—10 мг изоптина, до 1000 мг рибоксина. При отсутствии эффекта можно попробовать в/в ввести 10 мл 10% раствора новокаинамида в сочетании с 0,5 мл 0,2% р-ра норадреналина, если и эти препараты не купируют пароксизм и происходит нарастание сердечной недостаточности — показана срочная электроимпульсная терапия.

Неотложная терапия тахикардии с узкими комплексами QRS
Для купирования тахикардии с узкими комплексами QRS следует начинать с вагусных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду и т. д.), влияющих на AВ-проводимость. При отсутствии положительного эффекта пациентам со стабильной гемодинамикой начинают внутривенное введение противоаритмических препаратов. Препаратами выбора являются аденозин (АТФ) или антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда. Преимущества аденозина, по сравнению с блокаторами кальциевых каналов или β-адреноблокаторами при внутривенном введении, состоит в быстром начале действия и коротком периоде полувыведения, поэтому чаще всего предпочтение отдают внутривенному введению аденозина, за исключением пациентов с тяжелой бронхиальной астмой. Препараты длительного действия (блокаторы кальциевых каналов или β-адреноблокаторы) используют у пациентов с частыми предсердными или желудочковыми экстрасистолами, которые становятся пусковым механизмом непароксизмальных НЖТ. Аденозин или электроимпульсная терапия (кардиоверсия) являются методом выбора у лиц с гемодинамически значимой НЖТ. Аденозин провоцирует фибрилляцию предсердий в 1-15% случаев, которая обычно носит временный характер, но может быть жизнеугрожающей у пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков. Необходимо соблюдать крайнюю осторожность при одновременном внутривенном назначении блокаторов кальциевых каналов и β-адреноблокаторов, поскольку существует опасность возникновения гипотензии и/или брадикардии. Во время выполнения вагусных приемов или введения препаратов целесообразна регистрация ЭКГ, поскольку реакция на них может помочь в диагностике, даже если аритмия не прекратилась. Купирование тахикардии с зубцом Р, расположенным после комплекса QRS, предполагает диагноз АВРТ или АВУРТ. Предсердная тахикардия часто нечувствительна к аденозину. Трансформация в тахикардию с AВ-блокадой фактически указывает на ПТ или трепетание предсердий (в зависимости от интервала P-P или F-F), исключает AВРT и делает AВУРT маловероятной.