Анафилактический шок

Анафилактический шок - это общая аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при повторном введении в организм аллергена и сопровождающаяся вовлечением в процесс в той или иной степени органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, кожных покровов и слизистых. Подобная реакция возникает через несколько минут после введения аллергена, характеризуется бурным, тяжелым течением, часто опасна для жизни больного.

Анафилактический шок наиболее часто развивается при парентеральном введении антигена на фоне сенсибилизации. К таким полноценным антигенам относятся чужеродные белки, сыворотки, вакцины, полипептиды, препараты ферментов. Большинство лекарственных препаратов являются гаптенами, приобретающими свойства полноценных антигенов после соединения с белками. К важнейшим гаптенам относят антибиотики (пенициллин и его производные, цефалоспорины, неоми- цин, стрептомицин, амфотерицин-В, тетрациклин и др.), сульфаниламиды, витамины группы В и др. Анафилактический шок может развиваться на укусы насекомых, редко - на пищевые аллергены. Также отмечаются шоковые реакции на некоторые химические вещества, которые попадают в организм через кожу, дыхательные пути в виде примесей к лекарствам, пище.

Наиболее частыми причинами анафилактического шока являются:

• аллергические реакции на лекарственные препараты (антибиотики, местные анестетики, йрдсодержащие рентгеноконтрастные вещества, коллоидные растворы для замещения объема);

• аллергические реакции на чужеродные белки и полисахариды (яды насекомых (пчелы, осы, шмеля, муравья) и змей; сыворотки, вакцины, чужеродные клетки, некоторые пищевые продукты).

Существенной зависимости анафилактического шока от дозы, лекарственной формы и способа введения препаратов не установлено. Возможно развитие шока при чрезвычайно малых дозах медикаментов: при закапывании капель в нос, конъюнктивальный мешок, пребывании в кабинете аэрозольтерапии, проведении провокационных проб с пыль­цевыми, реже - пищевыми аллергенами.

В основе анафилактического шока лежит массивный выброс в кровоток гистамина, серотонина и других биологически активных веществ на фоне повторного попадания в организм аллергена. Данные вещества оказывают паралитическое действие на; микроциркуляцию, периферическое сосудистое сопротивление резко уменьшается, т. е. возникает гиповолемия без потери объема циркулирующей крови. Под влиянием биологически активных веществ быстро повышается проницаемость клеточных мембран, что приводит к интерстициальным отекам, прежде всего в головном мозге и легких. А кроме того, переход жидкой части крови в интерстиций способствует ее сгущению и еще большему уменьшению объема циркулирующей крови. Все это происходит на фоне практически мгновенно развивающегося полного или частичного ларингоспазма и бронхиолоспазма, что клинически проявляется признаками острой дыхательной недостаточности. Появляются спастические сокращения кишечника, мочевого пузыря и матки с соответствующими клиническими признаками.

Выделяют 4 стадии анафилактического шока:

• I стадия - головокружение, головная боль, тремор, кожные реакции, например, эритема, покраснение, зуд, отек;

• II стадия - дополнительно: тошнота, рвота, снижение АД, тахикардия, одышка;

• III стадия - дополнительно: бронхоспазм, шок;

• IV стадия - остановка сердца и кровообращения.

Для анафилактического шока характерно всегда внезапное начало. Выраженной картине шока могут предшествовать ощущение покалывания и зуда конечностей, лица, жара во всем теле, чувство страха и давление в груди, резкая слабость, боль в животе и области сердца. Эти симптомы развиваются иногда через несколько секунд после воздействия аллергена. При отсутствии немедленной помощи эти симптомы прогрессируют.

В зависимости от выраженности нарушений выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую и молниеносную формы шока.

Легкая форма: продромальный период от нескольких минут до 1 ч, когда появляются разнообразные предвестники в видеуртикарной, эритематозно-папулезной сыпи, гиперемии кожи, зуда, першения в горле, заложенности носа, чувства жара, спастического кашля, болей за грудиной, вживоте, пояснице, головокружения, затрудненного дыхания. При объективном обследовании: бледность кожных покровов, цианоз губ, возбуждение или вялость, депрессия, сопор, реже кратковременная потеря сознания. Вследствие спазма гладкой мускулатуры могут возникать бронхоспазм, боли в животе, рвота. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, тахикардия, АД ниже нормы на 30-40 мм рт. ст.

Форма средней тяжести развивается через 30 мин после введения аллергена. Течение средней тяжести также может проявляться перечисленными продромальными симптомами, но при этом наступает быстрая потеря сознания, систолическое АД снижено до 80-40 мм рт. ст., диастолическое - до 40-20 мм рт. ст. или не определяется, пульс нитевидный, аритмичный, тахикардия может сменяться брадикардией, тоны сердца глухие, зрачки расширены, на свет не реагируют, кожные покровы бледные, черты лица заострены, акроцианоз, холодный липкий пот. Может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание, дефекация, носовые, маточные кровотечения.

Тяжелая форма анафилактического шока развивается через 5-7 мин после введения аллергена. Проявляется ощущением жара, нехваткой воздуха, головной болью, болью в сердце, цианозом или бледностью кожных покровов и слизистых, затрудненным дыханием, снижением артериального давления до нуля, расширением зрачков. Тяжелое тече­ние: систолическое АД снижено до 40 мм рт. ст., диастол ическое не определяется, развивается потеря сознания, нарушение функции ЦНС, сосудистой и дыхательной систем в течение нескольких секунд или минут.

По наличию ведущего клинического синдрома выделяют следующие варианты анафилактического шока: гемодинамический, асфиксический, церебральный, абдоминальный и анафилактический шок с сопутствующим поражением кожи и слизистых оболочек.

При гемодинамическом (кардиальном) варианте (самом частом) характерны кардиалгии, чувство жара, аритмии, снижения АД, на ЭКГ - ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции, проявляющиеся мраморностью кожи. Признаки расстройства внешнего дыхания отсутствуют.

При астмоидном (асфиктическом) варианте отмечается дыхательная недостаточность, проявляющаяся бронхоспазмом, отеком гортани. Если течение процесса затягивается, к нему присоединяется сердечнососудистая недостаточность.

При церебральном варианте шока ведущими являются симптомы нарушений со стороны ЦНС: психомоторное возбуждение, страх, сильная головная боль, потеря сознания, судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В момент судорог может наступить остановка сердца и дыхания.

Для абдоминального варианта характерны симптомы "острого живота" с резкой болью в эпигастрии, рвота. Этот вариант чаще возникает при введении стрептомицина, бициллина. Патофизиологические изменения являются результатом трех основных факторов: повышенной проницаемости капилляров, расширения сосудов и спазма гладкой мускулатуры.

Молниеносная форма развивается через 1 -2 мин после введения аллергена. Нередко начинается с потери сознания, появления судорог, бледности или резкого цианоза кожи, расширения зрачков или отсутствия реакции на свет. Кроме этого, снижается АД, дыхание становится затрудненным. Данная форма заканчивается летальным исходом в течение 8-10 мин.

Течение анафилактического шока можно подразделить на 2 стадии.

Первая стадия: возбуждение, продолжительность от нескольких секунд до 5 мин; диффузная эритема; ощущение прилива тепла к коже; двигательное возбуждение. При молниеносной форме эта стадия выпадает.

Вторая стадия - угнетение, симптомы обычно появляются в промежутке между 5-й и 30-й минутами после введения антигенов, может растягиваться до 1-2 ч после орального введения антигена.

Смерть в течение приступа анафилаксии может наступить в любое время. Причиной смерти при анафилактическом шоке могут быть: острая дыхательная недостаточность вследствие бронхоспазма; острая сердечно-сосудистая недостаточность; кровоизлияния в жизненно важные органы - головной мозг, надпочечники.

Самые значимые и важные признаки анафилаксии представлены в таблице.