Сосудистая терапия

Проводится постоянно, начиная с ранних этапов развития ССД - от синдрома Рейно, его висцеральных эквивалентов до язвенно-некротических осложнений, острой склеродермической почки.

Применяется весь комплекс «сосудистых» препаратов: вазодилятаторы, дезагреганты и ангиопротекторы. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда обладают отчетливым антиишемическим эффектом в отношении периферической и висцеральной симптоматики. Нифедипин - в суточной дозе 30-120 мг/сут или амлодипин в суточной дозе 5-10 мг.

Ингибиторы АПФ. Применение каптоприла существенно изменило прогноз жизни больных с истинной склеродермической почкой, протекающей с гипертензией и вазоконстрикцией. Каптоприл назначается по жизненным показаниям в дозе, контролирующей артериальное давление (50-150 мг, максимально до 450 мг/сут). Гипотензивный эффект, уменьшение явлений легочной гипертензии, положительное действие при явлениях сердечной недостаточности, нарушениях микроциркуляции, возможный общий эффект (за счет донации SH-групп) обусловливают широкое применение каптоприла при ССД.

Алпростадил - препарат стабилизированного простагландина Е1 (PgЕ1).

Простагландин Е1 является эндогенным веществом, способным модифицировать ряд процессов в организме человека, участвуя в поддержании гомеостаза.

Биологические эффекты РgЕ1:

· усиление кровотока путём прямого расширения кровеносных сосудов (артериол, прекапиллярных сфинктеров, посткапиллярных венул) и антиадренэргического действия;

· стабилизация мембран эндотелиальных клеток, предупреждение их слущивания, восстановление синтеза NO;

· воздействие на коллагенсинтезирующие клетки (гладкомышечные и фибробласты), снижение их митотической активности, подавление синтеза ими коллагена и гликозаминогликанов; повышение пластичности эритроцитов, уменьшение их агрегации и улучшение тем самым микроциркуляции и снабжения тканей кислородом;

· уменьшение агрегации тромбоцитов, их активации и блокирование их адгезии к субэндотелиальным тканям;

· стабилизация мембран нейтрофилов, торможение их дегрануляции, ингибиция образования супероксидов, тем самым предотвращение повреждения тканей, активация фибринолиза,

· восстановление нормального метаболизма в ишемизированных тканях путем улучшения утилизации кислорода и глюкозы, усиление эффекта гипотензивных и дезагрегирующих средств. Все это доказывает необходимость включения РgЕ1 (альпростадила) в схемы патогенетической терапии ССД.

Алпростадил применяется при ССД [12-14] в случае развития тяжелых сосудистых поражений с язвенно-некротическими изменениями, в том числе с ишемическими некрозами пальцев. Вводится внутривенно или внутриартериально в дозе, эквивалентной 20-40-60 мг альпростадила (предварительно разведенного физиологическим раствором). Введение осуществляется в течение 120-360 мин соответственно, до 20 инфузий на курс.

Положительный эффект в разной степени выраженности, отмечался практически у всех больных и заключался в уменьшении или исчезновении болей, снижении частоты и продолжительности приступов Рейно, частичном или полном заживлении язв [15, 16]. Положительное действие препарата выявлялось [15] нередко после 2-3 инфузий

Достигнутый эффект оставался стабильным в течение всего периода наблюдения в клинике (до 5 недель) и сохраняется в последующем [15]. Спектр побочных эффектов вазапростана невелик, и в основном, это ограниченные областью введения флебиты. Описаны единичные случаи небольшого понижения артериального давления. Важным представляется факт, что вазапростан не вызывает «синдрома обкрадывания» исходно ишемизированной области.

Кетансерин - селективный блокатор 5-НТ2 - рецепторов серотонина, обладающий антиспастическим и дезагрегационным эффектом, увеличивает деформацию эритроцитов, улучшает кровоток.

При синдроме Рейно эффективен в дозе 80-120 мг/сут, при артериальной гипертензии - 40-80 мг/сут. В комплексной терапии не утратили значение препараты никотиновой кислоты. Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами: пентоксифиллин 300-800 мг/сут или внутривенно 200-300 мг/сут; дипиридамол 150-200 мг/сут, клопидогрель 75 мг/сут.

Локальная терапия чаще используется при лимитированной и очаговой склеродермии [электрофорез лекарственных средств, обкалывания (подкожно) лидазой, аппликации ронидазы, диметилсульфоксида, лазер, ультразвуковая терапия, тепловые процедуры].

Эффективность лечения ССД в значительной мере определяется не только ранним началом терапии, но и практически ее непрерывностью. При ССД особенно необходимо систематическое, комплексное, этапное, преемственное лечение в условиях стационара - поликлиники - курорта.

В стационаре уточняется диагноз, подбирается патогенетическая терапия, доза препаратов, уточняется их переносимость, определяется весь комплекс лечебных мероприятий, который будет применяться в дальнейшем в условиях поликлиники и курорта. При этом поликлиника - одно из наиболее важных звеньев этапного лечения больных ССД, поскольку именно в проводится поддерживающая терапия, осуществляется диспансеризация, определяется кратность посещения врача, комплекс лабораторно-инструментальных исследований в соответствии с проводимым лечением, осуществляется правильная профориентация и трудоустройство, реабилитация, определяются показания для медико-социальной экспертизы.

Больные ССД при остром, подостром течении нетрудоспособны и должны переводиться на инвалидность. При хроническом течении отмечается ограничение трудоспособности, что ведет к необходимости освобождения от тяжелой физической работы, воздействия вибрации, охлаждения, колебаний температуры и контакта с химическими агентами.

Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии активности в основном больным с хроническим течением ССД и включает реабилитационные мероприятия с дифференцированным использованием бальнеотерапии, грязелечения, физиотерапии и других курортных факторов. При поражении кожи хороший эффект дают сероводородные и углекислые ванны, опорно-двигательного аппарата - радоновые ванны, при наличии фиброзных контрактур - пелоидотерапия. Лечение может проводиться на курортах Пятигорска, Сочи, Евпатории, Сергиевских минеральных вод.

склеродермия лечение вазоспастический двигательный

/////*******///////