Лечение системной склеродермии. Лечение системной склеродермии очень сложно

Лечение системной склеродермии очень сложно. При активном процессе используются глюкокортикостероидные препараты (необходима осторожность при их назначении в случае истинной склеродермической почки): 20-40 мг преднизолона в день до наступления терапевтического эффекта, затем постепенное снижение дозы до поддерживающей. Целесообразна длительная терапия. Иммунодепрессанты применяются только при резистентности к стероидам и остром течении процесса. В комплексную терапию можно включать нестероидные противовоспалительные препараты - вольтарен, бруфен, ацетилсалициловую кислоту, индометацин и др. Симптоматическая терапия состоит в использовании вазодилататоров и др. средств, улучшающих периферическое кровообращение. При кожно-суставных проявлениях показаны лидаза и гиалуронидаза повторными курсами в виде подкожных инъекций по 64-128 ЕД, при очаговой склеродермии - электрофорез с этими препаратами. При хроническом течение системной склеродермии больным назначается бальнеотерапия, массаж, лечебная гимнастика. При истинной склеродермической почке применяют активные гипотензивные препараты, гемодиализ, в отдельных случаях осуществляют трансплантацию почек.

/////**/////

Системная склеродермия (ССД), или системный склероз, - полисиндромное прогрессирующее заболевание с характерными изменениями кожи, поражением опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, желудочно-кишечного тракта и почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза, аутоиммунные нарушения и патология сосудов по типу облитерирующего эндартериолита [1].

Термин «склеродермия» («твердокожие») ввел Gintrac в 1847 г., но первое подробное описание заболевания принадлежит Zacutus Lusitanus (1643 г.). За ним последовал почти 300-летний период, который расценивают [2] как «дерматологический», и только в 40-х годах XX века, когда в связи с концепцией «коллагеновых болезней» Клемперера началось интенсивное изучение висцеральной патологии при склеродермии, описаны ее системный характер и склеродермическая группа заболеваний (СГЗ).

Актуальность исследования СГЗ связана с неясностью патогенеза и возрастанием роли экзогенных воздействий (химические, лекарственные, физические: вибрация, низкая температура) в развитии этих заболеваний, увеличении их распространенности.

По данным Американской ревматологической ассоциации, заболеваемость до 1975 г. составляла 0,6-2,3 случая на 1 млн населения; после 1975 г. - 6,3-12 случаев на 1 млн населения. Динамика распространенности в тех же исследованиях составила от 4 случаев на 1 млн населения до 1975 г. и 126 случаев - после 1975 г. [3].

ССД болеют люди различных рас, и она распространена повсеместно. ССД - заболевание с выраженным половым диморфизмом: в репродуктивном возрасте женщины болеют в 3-7 раз чаще мужчин. В возрасте до 15 лет и после 45 лет женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Максимум заболеваемости приходится на возраст 30-50 лет. В то же время описано начало заболевания в 10-месячном возрасте и в 80 лет [1]. Вариант ССД, начавшийся до 16 лет, называется ювенильным. Известны семейные случаи развития ССД и СГЗ, что позволило предположить, а позже и доказать генетическую предрасположенность к заболеванию, связанную с экспрессией антигенов НLА: А9, В8, В35, DR1, DRЗ, DR5, DR11, DR52 и С4А при ССД. Очевидным эндогенным фактором развития ССД является гормональный дисбаланс, о чем свидетельствует выраженный половой диморфизм.

На фоне эндогенного предрасположения к заболеванию роль триггерного (пускового) экзогенного фактора могут сыграть инфекция (предположительно вирусная), химические воздействия (промышленные, бытовые), вибрация, охлаждение, травма, стресс; иммунологический конфликт: хроническая реакция «трансплантат против хозяина» после пересадки костного мозга, «фетальный микрохимеризм».

Основными патогенетическими механизмами развития заболевания являются:

1. патологическое фиброзообразование,

2. иммунные нарушения,

3. расстройство микроциркуляции.

Основой нарушения фиброзообразования является активизация фибробластов кожи и гиперпродукция ими коллагена.

На ранних стадиях поражения дермы выявляется ее инфильтрация активированными Т-лимфоцитами. Известны факты связи иммунокомпетентных клеток с фибробластами через лимфокины (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6), стимулирующие пролиферацию фибробластов и усиленный синтез коллагена I, III типа и гликозаминогликанов. Интенсивная синтетическая активность фибробластов усугубляется замедлением их апоптоза.

Для ССД доказан широкий спектр иммунологических нарушений, имеющих большую научную и практическую значимость.

Выявлен широкий спектр аутоантител: специфические для ССД антицентромерные антитела (АЦА), антитела к топоизомеразе-1 (анти-scl-70-антитела); антитела к эндотелию, к нейтрофилам, рибонуклеопротеину (РНП), коллагену. Установлены ассоциации между специфическими для ССД антителами, генетическими маркерами и клиническими вариантами ССД. Так, антицентромерные антитела сочетаются с НLА-DR1, НLА-DR4, лимитированным поражением кожи, легочной гипертензией и хроническим течением. Анти-scl-70-анти-тела сочетаются с НLА DRЗ, DR5, DQ7, диффузным поражением кожи, фиброзом легких и быстропрогрессирующим течением ССД. Антитела к РНП чаще встречаются при подостром течении и перекрестном синдроме [1, 2, 4-7].

Наряду с инфильтрацией кожи активными Т-лимфоцитами показан дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов хелперов (Th) и Т-супрессоров (Тs); в основном - снижение Тs, что ведет к ослаблению надзора за аутоиммунными реакциями. Выявлена сенсибилизация лимфоцитов крови человека к антигенам кожи при ССД, установлены клинико-иммунологические корреляции между степенью снижения Тs, лимфоцитов, сенсибилизированных к коже, и стадиями склеродермии [8].

Важным фактором локального и общего патогенеза являются нарушения микроциркуляции, обусловленные как поражением сосудистой стенки, так и изменением внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови.

Наблюдаются пролиферация и деструкция эндотелия, утолщение и гиперплазия интимы, фибриноидные изменения и склероз сосудистой стенки, сужение просвета мелких сосудов, вплоть до облитерации, нарушения проницаемости и кровотока, увеличение вязкости, тенденция к гиперкоагуляции и угнетению фибринолиза, агрегация форменных элементов, стаз, деформация и редукция капиллярной сети с образованием аваскулярных полей, что реализуется в клинической картине ССД генерализованным синдромом Рейно, включая его эквивалент в легких и почках, распространенными трофическими, ишемическими и некротическими изменениями - от изъязвлений на кончиках пальцев (дигитальных артериитов) до истинной склеродермической почки [9].

В отечественной классификации ССД [1, 2] выделено 5 клинических форм:

1. диффузная

2. лимитированная, или СRЕSТ-синдром

3. перекрестный синдром (ССД с другими аутоиммунными заболеваниями)

4. ювенильная

5. висцеральная

3 варианта течения:

1. острое, быстропрогрессирующее (преобладает генерализованный фиброз)

2. подострое, умеренно прогрессирующее (преобладает иммунное воспаление)

3. хроническое, медленно прогрессирующее (преобладает сосудистая патология)

3 стадии заболевания:

· I - начальная: синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек кожи, редко - висцериты;

· II - генерализованная: индурация кожи, контрактуры, поливисцеральная патология (легкие, сердце, пищеварительный тракт, реже почки), сосудисто-трофические нарушения (синдром Рейно, изъязвления);

· III - терминальная: далеко зашедшие периферические и висцеральные поражения, часто - недостаточность функции органов.

По клинико-лабораторным показателям выделено 3 степени активности воспалительного процесса.