Патогенетическая терапия истерических состояний

Патогенетическое понимание сущности истерических расстройств дало возможность проведения реадаптационных и реабилитационных мероприятий, направленных на укрепление, усиление слабых звеньев нейрофизиологиче­ского аппарата, коррекцию и предупреждение патологи­ческих сдвигов. В соответствии с этим результаты тера­пии зависели от выполнения комплексной системы пато­генетического воздействия: при наличии глубоких и продолжительных ухудшений состояний прочный лечеб­ный эффект достигался лишь при сочетанном примене­нии ряда терапевтических методик (схема 3).

Ниже мы остановимся на развернутой характеристике отдельных разновидностей комплексного терапевтическо­го воздействия на многообразную истерическую погра­ничную патологию.

Выбор наиболее адекватных психотерапевтических методов диктовался особенностями личностной структу­ры и продолжительностью наблюдавшихся истерических нарушений (в целом по группе в 33,1%). Так, в остром периоде истерического невроза, возникавшего у гармони­ческих натур, самым частым приемом, дававшим хоро­ший и стойкий эффект, был гипносуггестивный. Он осу­ществлялся в двух вариантах; путем формированного уст­ранения невротических явлений (как правило, нерезко выраженных, моносимптоматических) и более постепен­ной перестройки позиции больного, последовательного переключения на активную деятельность, тонизирования его эмоциональных интересов. При отсутствии вазовегетативных сдвигов такое психотерапевтическое воздейст­вие оказывалось достаточным.

При наличии истерической акцентуации характера или патохарактерологических черт, не достигавших сте­пени психопатии, а также подостром и затяжном течении невроза предпринимались более сложные психотерапев­тические мероприятия: выяснение индивидуально нераз­решимых патогенных ситуаций (чаще всего из области семейных, сексуальных и бытовых отношений) и обнару­жения факторов, способствовавших фиксации истериче­ских симптомов. Видное место занимала «семейная» пси­хотерапия: проводилось совместное обсуждение взаимодействия

Схеме 3.

Комплексное терапевтическое воздействие на основные звенья патогенеза истерических состояний.

в микрогруппе, коррегирование отношений окружающих к больному, исправление дефектов воспита­ния, оказание помощи в рациональном трудоустройстве и т. п. Важными являлись попытки благоприятного раз­решения конфликтных ситуаций или хотя бы уменьшения их значимости, оздоровления эмоционального микро­климата в семье. Устраняя отдельные клинические про­явления невроза, психотерапия содействовала последую­щему регрессу симптоматики. Лишь у 5 больных, которым психотерапия проводилась в «чистом» виде, на­блюдалось незначительное улучшение; во всех наблюде­ниях имела место непреодолимая психотравмирующая ситуация.

При продолжительных и стойких невротических явле­ниях весьма адекватным оказалось сочетание психотера­пии с амитал-кофеиновыми вливаниями, приемом малых доз антидепрессантов (нуредал, амитриптилин) и транк­вилизаторов, физиотерапией, рефлексотерапией. В усло­виях стационара, помимо рациональной и гипносуггестивной терапии, аутогенной тренировки в вечерних переда­чах по радио, вызывались состояния покоя, отдыха путем включения формул внушения успокаивающего, расслаб­ляющего характера. При благоприятной клинической ди­намике параллельно улучшению состояния отмечалась нормализация лабораторных показателей.

В группе больных истерическими психозами психоте­рапия имела вспомогательное значение. Чаще всего (в 42,2%) применялась комбинированная психотерапия — рациональная с гипносуггестивной, гипносуггестия с ауто­тренингом, наркопсихотерапия. Большое значение, как и при неврозе, уделялось выяснению лежавших в их основе микросоциальных конфликтов и выявлению условий, со­действовавших хронификации болезненной картины; пре­дусматривалось последовательное устранение соматоген­ных погрешностей, снятие астении, минимизация микро­органической симптоматики. Помимо этого, весьма эффективным было сочетание психотерапии с другими методами (атропиновым, психотропным и др.).

В устранении психопатических декомпенсаций важ­ным было соблюдение определенной этапности психотера­певтических мероприятий, направленных на преодоление неправильных эмоционально-волевых установок лич­ности. В первую очередь имелось в виду создание атмо­сферы полного доверия к врачу, желания активно участ­вовать в сложном процессе «разрыхления» и переделки патологического стереотипа поведения. В дальнейшей осуществлялась усиленная тренировка резервных воле­вых ресурсов (умение проявлять сдержанность, благора­зумие, трезво учитывать возможности и перспективы, стремление к преодолению желаний, идущих вразрез с интересами окружающих) и постепенная нивелировка ха­рактерологических девиаций. Наконец, формировались позитивные, эмоционально окрашенные мотивации с ус­тановлением новых социальных контактов и более услож­ненных моделей поведения, перевоспитанием отношения к окружающим, рациональным трудоустройством. Иногда стойкое улучшение состояния достигалось даже в той об­становке, в которой возник первоначальный срыв, но при условии коренного изменения отношений больного к су­ществующему конфликту.

Для облегчения проявлений компенсаторных механиз­мов проводилось комплексное дифференцированное влия­ние на микросоциальную среду (оздоровление взаимоот­ношений в семье, с сослуживцами, рациональное улучше­ние быта), на конституционально-биологическую основу (медикаментозное изменение реактивности организма, подавление чрезмерной эмотивности и нервной слабости с помощью малых транквилизаторов и стимуляторов) и на отношение личности к болезни, своей позиции в об­ществе. Продолжительность поддерживающей психотера­пии определялась выраженностью патологической струк­туры личности: положительные социальные влияния смяг­чали звучание «ядерных», конституциональных качеств и подчеркивали компенсаторное значение вновь приобре­тенных характерологических черт.

Модифицированный нами метод аутогенной трениров­ки Г. С. Беляева и А. А. Мажбица (1968) успешно при­менялся при наличии в клинической картине истерических состояний стойких ипохондрических, астенодепрессивных, обсессивно-фобических, гипосомнических нарушений. Модификация метода аутотренинга заключалась в сле­дующем: дыхательные упражнения производились в позе «кучера» с меньшей продолжительностью вдоха и выдо­ха, по зигзагообразному счету не более чем до 8. Освоение первой ступени начиналось с вызывания ощущения тяже­сти в правой руке, а при успешности выполнения — сразу в обеих руках; с 3—4-го занятия — в руках и ногах; на 6—7-м занятии — тепла в руках и ногах; на 8—9-м — по­мимо общей расслабленности, тяжести и тепла, в мышцах предлагалось заострить внимание на чувстве тепла в левой руке и распространить его на левую половину груд­ной клетки и область сердца; далее добивались ощуще­ния прохлады в области лба и висков. Проведение каж­дого теста завершалось формулой самовнушения: «Я спокоен, я совершенно спокоен. Мое спокойствие произ­водит впечатление на окружающих. Мое сдержанное, корректное поведение и самообладание вызывает у других удовлетворение, подражание. Легко достигается управ­ление собою. Я способен регулировать любые кон­фликты».

При освоении общих упражнений содержание внуше­ния менялось в зависимости от структуры ведущего син­дрома: обучение формуле нормализации сна, преодоление тревожности, навязчивых страхов и др. Окончанию каж­дого занятия предшествовала активация организма пу­тем вызывания ощущений, обеспечивавших повышение эмоционального тонуса: «Легкий ветерок пробегает по позвоночнику. Тело становится упругим и легким. Кожа словно гусиная после купания». Включение ободряющих, тонизирующих фраз, направленных на стремление к реа­лизации позитивных планов и замыслов, к преодолению эгоцентризма, пренебрежительного отношения к окру­жающим, облегчало концентрацию внутренних психиче­ских ресурсов на смягчение и устранение тягостных ипо­хондрических, вазовегетативных, псевдосоматических и депрессивных нарушений.

Групповые занятия проводились 2 раза в неделю (на курс 15—20) с применением самостоятельных ежеднев­ных тренировок. Учитывая вспомогательную роль ауто­тренинга в терапии истерических состояний, выписка больных из стационара не задерживалась даже после за­вершения начальных упражнений; в этом случае больные получали подробные инструкции для самостоятельных занятий в домашних условиях. В целом предложенная нами модификация метода аутогенной тренировки, учиты­вая личностные особенности больных истерией, облегчала изменение в позитивную сторону их внушаемости и само­внушаемости, содействовала укреплению воли. Сочета­ние гипносуггестии и аутотренинга существенно усилива­ло психотерапевтический потенциал за счет стимулирова­ния активности пациента, уверенности в собственных силах, осознанного участия в мероприятиях по ресоциализации.

Предметом специального исследования явилась раз­работка эффективных психотерапевтических воздействий на сексуальные дисфункции у больных истерией [Сем­ке В. Я., 1974]. Наиболее частой формой патологии была фригидность (у 107 женщин, страдавших неврозом, И 69 — психопатией), имевшая различную степень выра­женности— от нерезких и преходящих проявлений по­ловой холодности до глубоких и стойких нарушений, соз­дававших основу для продолжительных состояний дез­адаптации и декомпенсации.

При конституциональной психопатии основное тера­певтическое значение приобретали мероприятия по ресоциализации, предусматривавшие воздействие на не­полноценную в биологическом отношении личность опо­средованно, путем формирования положительных социальных установок и выработки достаточных компен­саторных механизмов. Полезной оказалась попытка в хо­де рациональной психотерапии развенчать в глазах боль­ных патологический характер стереотипа их поведения излишнее самолюбование, претенциозность, легкомыс­ленно-пренебрежительное отношение к партнеру. С по­мощью психотерапии вызывались состояния высокого накала эмоций с использованием повышенной суггестии и аутосуггестии субъекта: представление чувственно яр­ких сцен сексуальной удовлетворенности, волевого подъ­ема, готовности воплотить в жизнь тягу к «красивому и прекрасному», внушение ненужности «погони за призрач­ным идеалом», выработка устойчивого чувства уважения и любви к супругу, атмосферы ровного, благожелатель­ного общения. В затяжных случаях положительный эф­фект достигался на фоне амитал-кофеиновых вливаний, приема средних доз транквилизаторов в сочетании с разъяснительной и корригирующей психотерапией. Иног­да хороший результат давали эстрогенные препараты (эстрадиол, синэстрол, стильбэстрол). В комплексном лечении нашли применение физиотерапевтические меро­приятия местного характера (индуктотермия, грязелече­ние на озере Яровом в Алтайском крае), электрофорез брома и кальция, УВЧ-терапия, хвойные ванны и др.

В группе «краевой» психопатии процесс ликвидации имевшихся сексуальных нарушений также был чрезвы­чайно сложным и трудоемким, с непременной индивиду­ализацией каждого случая. Важным условием являлось соблюдение этапности проведения психотерапии: на пер­вом этапе — устранение микросоциальных «недочетов»; на втором — преодоление эгоцентрической установки, проведение косвенной терапии с участием супруга (осуществление с его стороны строгого руководства, умелого ограничения капризов и умерения фантазий); на тре­тьем— налаживание новых позитивных социальных кон­тактов, перевоспитание отношения к окружающему.

У больных истерическим неврозом хороший терапев­тический эффект достигался путем рационального и свое­временного разрешения конфликтных сексуальных отно­шений, улучшения микросоциального климата (излече­ние супруга от алкоголизма, жизнь во втором браке), сочетанного применения психотерапии, медикаментозно­го и физиотерапевтического воздействия. Основная на­правленность психотерапии предусматривала разреше­ние главного конфликта личности — неправильного от­ношения к себе и обществу.

Психотропные препараты имели преимущественную направленность на эмоциональную основу истерических состояний, устранение «аффектогенного напряжения личности», сопутствующих вегетативных расстройств. Их включение в терапию в «чистом» виде имело место у 64 больных и у 139 — в сочетании с другими методами. Применение психофармакологических веществ осущест­влялось, как правило, при обнаружении тенденции к подострому и затяжному течению. В подостром периоде истерического невроза с учетом выявленной возбудимо­сти подкорковых структур и возраставшей напряженно­сти в холинергической системе широко использовались лекарственные средства, понижавшие тонус холинореактивной системы мозга: хлозепид (элениум) по 0,04— 0,06 г; сибазон (седуксен) по 0,02—0,03 г; амизил по 0,004—0,006 г; хлорацизин по 0,02—0,03 г в сутки. Их прием снижал к концу 1-й — началу 2-й недели внутрен­нюю напряженность, тревогу, раздражительность, содей­ствовал нормализации сна и аппетита, а в дальнейшем вызывал чувство бодрости, активности. Еще позже уст­ранялись или заметно ослабевали вазовегетативные на­рушения.

При затяжной динамике невроза для укрепления и повышения тонуса серотонинреактивных структур полез­ными были вещества, сенсибилизировавшие серотонинергические синапсы мозга или блокировавшие моноаминоксидазу. Так, при наличии в клинической картине исте­рических невротических состояний, частой смены возбуждения и угнетения психической деятельности с успехом применялись следующие сочетания: в утренние часы прием психостимуляторов — меридила (центедрина), сиднокарба по 0,02—0,03 г или антидепрессантов — ниаламида (нуредала), амитриптилина по 0,025—0,05 г; во второй половине дня прием нейролептиков — пропазина, левомепразина (тизерцина) и на протяжении дня — малых транквилизаторов. При наличии холинергической декомпенсации назначались большие дозы центральных холинолитиков (амизил по 0,008—0,01 г в сутки), а так­же ацефен (по 0,1—0,2 г 3—4 раза в день) и сиднофен (по 0,01—0,03 г в первой половине дня) в комбинации с прямой и непрямой суггестией, наркопсихотерапией; при­мерно через 1½—2 нед больные становились сдержан­ней, спокойней, уменьшались капризность и претенциоз­ность, устранялась астеническая симптоматика, а затем редуцировались депрессивные и ипохондрические про­явления. При обнаружении сосудистого и органического фона с успехом использовались оксилидин и терален. Параллельно с клиническим улучшением выравнивались нейрофизиологические показатели.

В острой стадии истерических реактивных психозов (состояния возбуждения, сумеречное расстройство созна­ния, депрессивно-параноидный синдром) наилучший ус­пех достигался от применения нейролептиков (аминази­на, тизерцина), больших доз малых транквилизаторов бензодиазепинового ряда, курсового лечения амитал-кофеиновыми вливаниями. В случаях с подострым и затяж­ным течением на фоне измененной реактивности орга­низма использовались гипогликемические дозы инсулина, курс оксигенотерапии, внутривенных вливаний глю­козы, аскорбиновой кислоты, амитал-кофеиновой смеси. Из психотропных средств нашли применение транквили­заторы бензодиазепинового ряда в сочетании с трициклическими антидепрессантами и психостимуляторами; первые вызывали выраженный холинолитический эф­фект, вторые — усиливали серотонинергические процес­сы в головном мозге. Механизм лечебного действия пси­хостимуляторов представляется нам в двояком плане: устранение соматогенно или психогенно вызванной асте­нии, а также возможность проведения на фоне стимуля­ции процесса возбуждения косвенной психотерапии. В ходе комплексного лечения удавалось достичь опре­деленной структурности, субординации в высшей нерв­ной деятельности больных, содействовать формированию стойкой нормодинамической доминанты.

В лечении ухудшений состояний и декомпенсаций у истерических психопатов учитывались сложные механизмы их развития — в рамках невротического, патохарактерологического и психотического содержания. При нев­ротическом варианте ухудшений состояния оказалось целесообразным проведение общеукрепляющей и стиму­лирующей терапии, назначение малых транквилизаторов типа хлозепида (элениума) и сибазона (седуксена), феназепама (при навязчивостях) в сочетании с препа­ратами валерианы, бромкамфарой. При психопатиче­ских декомпенсациях наряду с настойчивой коррекцией «жизненных отношений» осуществлялось курсовое лече­ние амитал-кофеиновыми вливаниями, внутривенными инъекциями глюкозы и сульфата магния, небольшими дозами нейролептиков и психостимуляторов. При психо­тических вариантах ухудшения состояний адекватное применение нашли нейролептики — перициазин (неулептил), тиоридазин (меллирил), хлорпротиксен, резерпин в комбинации с антидепрессантами. При всех трех вари­антах динамики ухудшений состояний важное значение имело включение общеукрепляющего лечения и рефлек­сотерапии, физиотерапии и лечебной физкультуры. Про­должительность психотропного лечения была большей, чем в группе истерического невроза,— до 1 ½—2 мес. Помимо непосредственного эффекта от действия психо­тропных веществ, учитывалось их подготовительное влияние на последующую психотерапевтическую работу с больным.

Атропиновая терапия. Лечение большими дозами ат­ропина использовалось в основном при эндогенных и грубоорганических психических расстройствах, причем оценка эффективности данного метода весьма противо­речива. Нами предложена [Семке В. Я-, 1974, 1978] ме­тодика курсовой терапии большими (субкоматозными, коматозными) и средними (вызывавшими оглушение) дозами атропина для устранения тяжело протекавших, затяжных истерических (45 больных) и истериформных (23 больных) состояний. До этого все пациенты длитель­ное время безуспешно лечились амбулаторно и в стацио­наре другими средствами; в силу неблагоприятной, торпидной динамики заболевания все они потеряли трудо­способность (переведены на инвалидность II, реже III группы).

В динамике лечения осуществлялось исследование нейромедиаторов в крови, данные сопоставлялись по трем периодам терапии: до комы (исходное состояние), на высоте комы и через 1½ ч после ее купирования. Результаты лабораторного исследования выявили законо-мерные сдвиги в содержании холинергических веществ: в докоматозном периоде концентрация АХ в крови была достоверно более высокой, чем у лиц контрольной груп­пы; в момент комы и в послекоматозном периоде она резко снижалась, сопровождаясь возрастанием активно­сти гидролизующих ферментов, что свидетельствовало о выраженном и устойчивом холинолитическом аффекте терапии. Одновременно с блокированием холинергической системы мозга тонус серотонинергических структур оставался повышенным.

Терапия проводилась курсами (от 4 до 12—15 ком или состояний оглушения) с интервалами в 8 дня. Пер­вому сеансу предшествовало тщательное соматическое и неврологическое обследование, измерение внутриглазного давления, оценка состояния ЛОР-органов. Накануне первого сеанса проверялась индивидуальная чувстви­тельность к атропину; на следующий день после легкого завтрака и предварительной инъекции 2 мл 2,5% раствора аминазина больному внутримышечно вводили 1 % Рас­твор сульфата атропина. Подбор дозы осуществлялся в зависимости от массы больного и состояния холинерги­ческих показателей; такой совместный учет обеспечивал надежное и быстрое погружение больных в кому. Сред­няя продолжительность сеанса — 3—4 ч. Купирование проводилось внутривенным или подкожным введением 2,4—2 мл 1% раствора физостигмина (эзерина), причем при первом способе было отмечено быстрое выведение из комы (для некоторых больных практически «на игле», а в среднем за 15—20 мин) и заметное уменьшение про­явлений сонливости, вялости, вегетативных нарушений, свойственных второму способу.

Применение средних доз атропина (1,8—2,4 мл), вы­зывавших оглушение, в ряде случаев оказалось более целесообразным, поскольку они были менее токсичными и вместе с тем достаточными для получения устойчивого холинолитического эффекта. Другое преимущество за­ключалось в возможности проведения на высоте дейст­вия атропина массивного психотерапевтического внуше­ния: вызывались состояния высокого эмоционального и волевого подъема, раскрепощенности, безбоязненности, уверенности в себе, формирование положительных со­циальных установок. Атропин в средних дозах заметно усиливал внушаемость больных, менял в позитивную сторону развитое воображение истерической личности, благоприятствовал окончательному снятию психопато­логических явлений.

Наилучшие результаты были получены в устранении астено-ипохондрических, обессивно-фобических, тревож­но-депрессивных, депрессивных, истерических и истери­формных нарушений, выступавших в ярком «аккомпане­менте» вазовегетативных проявлении. Проведенное лече­ние позволило выписать всех больных с клиническим выздоровлением или значительным улучшением. Катамнестическое наблюдение на протяжении 4—7 лет (в сред­нем по обеим группам 4 года) подтвердило длительную и стойкую социально-трудовую адаптацию больных.

Метод атропинового лечения подострых, затяжных истерических и истериформных состояний мягок по воз­действию и легко переносится больными. Высокая эф­фективность, отсутствие побочных явлений и осложне­ний позволяют считать его адекватным для купирования резистентных, трудно курабельных форм данной патоло­гии. С учетом полученных данных клинико-нефрофизиологического обследования больных предложенный нами способ можно рассматривать как патогенетически обос­нованный вариант терапии затяжных истерических и ис­териформных нарушений. Его применение повышает качество и сокращает сроки реабилитации больных, обеспечивает стойкую и длительную социально-трудовую адаптацию, исключает прогрессирование забо­левания.

Помимо рассмотренных этиопатогенетических мо­ментов, оказывавших влияние на выбор терапевтической тактики, существенное значение придавалось оценке возрастного фактора в появлении истерических состоя­ний. С учетом этого в детском и подростковом периоде проводились комплексные медико-педагогические ме­роприятия, которые носили предупредительный и корри­гирующий характер: устранение дефектов воспитания, формирование трудовых навыков, развитие самооблада­ния и контроля чувств. При достижении лечебного эф­фекта оказывалось необходимым поддерживающее социотерапевтическое воздействие до полного устранения невротической и патохарактерологической истерической симптоматики. В позднем возрасте на фоне психогений весьма скрытого содержания (переживание биологиче­ского увядания, снижение активности, потеря близких, страх одиночества, тяжелого заболевания, смерти) и хронических соматогений требовалось комплексное лечение наряду с применением разнообразных вариантов психотерапии (корригирующей, компенсирующей, разъ­яснительной, гипносуггестивной, аутогенной) весьма це­лесообразным оказывалось массивное общеукрепляю­щее лечение (дробные дозы инсулина, витамины, гормо­нальные препараты, оксигенотерапия, небольшие дозы различных психотропных средств).

Заметное улучшение состояния намечалось при умень­шении физической и умственной нагрузок, рационализа­ции режима труда и отдыха, направленном изменении микросоциальной обстановки. В старческом возрасте большую роль в смягчении и устранении истерических депрессивных переживаний играло привлечение к обще­полезной работе; участие в деятельности общественных организаций и комиссий, сохранение связей с прежним местом работы, формирование нормализующей эмоционально-окрашенной доминанты, заполнявшей досуг больных.

Терапевтическая тактика в отношении истериформных (неврозоподобных, психопатоподобных) состояний строилась с учетом ведущего патогенного фактора: по­мимо массивной направленной терапии основного забо­левания (гормональные, антисклеротические, психотроп­ные вещества), применялась рассасывающая и дегидратационная терапия (церебролизин, лидаза, аминалон, пирогенал), гипогликемические дозы инсулина. Психо­терапевтические приемы имели в подобных случаях вспомогательное значение.

Объективная оценка эффективности проводимой те­рапии больных истерией осуществлялась с помощью раз­работанной нами шкалы, отражавшей уровень социаль­ной адаптации, сложившиеся межличностные отношения, степень восстановления трудоспособности, а также ней­рофизиологические показатели: А — полное восстановле­ние социального и трудового статусов; В — практиче­ское выздоровление (с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий); С — неполное выздоровление (наличие отдельных истериче­ских симптомов, нерезких нейрофизиологических сдвигов) и восстановление трудоспособности; Д — незначительное улучшение с элементами послабления истерической симп­томатики, некоторого выравнивания нейрофизиологиче­ских параметров, частичным восстановлением социаль­но-трудовой адаптации. Результаты проведенной тера­пии представлены в табл. 17.

Таблица 17