Функция дыхания

Отсутствие дыхания в посленаркозном периоде свидетельствует о продолжающемся угнетении ЦНС, в том числе подкорково-стволовых отделов головного мозга, где локализуются структуры дыхательного центра.

Ингаляционные анестетики в высоких концентрациях могут явиться причиной посленаркозной депрессии дыхания, однако чаще она бывает обусловлена другими препаратами, которые были использованы для анестезии (барбитураты, натрия оксибутират, наркотические анальгетики и мышечные релаксанты).

Барбитураты обычно применяют только для вводной анестезии, поэтому редко наблюдается послеоперационное угнетение дыхания, вызванное этими препаратами. Однако если по каким-либо причинам барбитураты выбирают для поддержания анестезии, то они могут вызвать послеоперационную депрессию дыхания. При этом наблюдается характерное для действия барбитуратов поверхностное с замедленным ритмом дыхание. Натрия оксибутират в увеличенной дозе оказывает выраженное ингибирующее влияние на дыхательный центр и может обусловить возникновение патологического дыхания (дыхание типа Чейна—Стокса). Дыхательная недостаточность, вызванная действием указанных анестетиков, относительно кратковременна. Какой-либо медикаментозной терапии для устранения такой дыхательной недостаточности не требуется. Чаще всего при необходимости проводят ИВЛ или вспомогательную вентиляцию легких. Следует предостеречь от использования центральных аналептиков, так как после кратковременной фазы стимуляции могут наступить угнетение ЦНС и возобновление депрессии дыхания вплоть до возникновения апноэ.

Наркотические анальгетики (фентанил, морфин, пиритрамид и др.) находят широкое применение как для премедикации, так и для интраоперационной анестезии. Одним из наиболее выраженных и опасных побочных эффектов указанных препаратов является угнетение дыхания. Например, при внутривенном введении 100—300 мкг фентанила могут возникнуть резкое угнетение дыхания и остановка его. Угнетающее действие фентанила значительно короче (15—20 мин), чем морфина, что делает этот препарат контролируемым и пригодным для многократного введения во время общей анестезии. Обычно рекомендуется прекратить введение фентанила за 30 мин до предполагаемого конца операции. Возникновение послеоперационной депрессии дыхания, связанной с наркотическими анальгетиками, М.К. Сайко и соавт. (1974) объясняют прекращением болевой стимуляции, которая поддерживает удовлетворительную частоту дыхания.

В литературе имеются сообщения о возможности отсроченного угнетения дыхания, обусловленного применением фентанила. К. Fritz и соавт (1983) описывают два эпизода отсроченной послеоперационной депрессии дыхания под влиянием фентанила, применявшегося в течение 3,5 ч в дозе 900 мкг. Через 3 и 7 ч после окончания операции возникла дыхательная депрессия. По мнению авторов, данное осложнение было результатом поступления в кровь фентанила из депо (желудочно-кишечный тракт или мышцы). Положительный эффект при угнетении дыхания, вызванном наркотическими анальгетиками, дает внутривенное введение их частичного антагониста налорфина (2—5 мг). Дыхательная депрессия обычно купируется при введении прямого антагониста налоксона (0,4—1,6 мг).

Поздняя депрессия дыхания (через 4—19 ч) может наблюдаться после эпидурального или интратекального введения малых доз наркотических анальгетиков. Угнетение дыхания чаще развивается при использовании водорастворимых наркотических анальгетиков (морфин) за счет их распространения в краниальном направлении и попадания в полость IV желудочка головного мозга. Спустя 3—4 ч после эпидурального введения морфина регистрируется снижение реакции дыхательного центра на ингаляцию углекислого газа, а максимальное угнетение дыхательного центра наступает через 4—8 ч и сохраняется в течение 20-24 ч [McCaughey W., Graham J.L., 1982]

X.X. Хапий и В.П. Тяжелков (1985) провели анализ 49 сообщении об осложнениях при эпидуральном применении наркотических анальгетиков в малых дозах у 10083 больных. Выраженные нарушения дыхания составили 0,35%. Данные литературы и собственные наблюдения авторов позволили установить три причины этого осложнения. 1) превышение дозы морфина (введение эпидурально более 4 мг, а у лиц старческого возраста – более 2 мг, интратекально соответственно более 2 и 1 мг), 2) введение наркотических анальгетиков эпидуралыю или ингратекально на фоне их системного действия, 3) горизонтальное положение больного на операционном столбе с опущенным головным концом после эпидурального или интратекального введения морфина в виде гипербарического раствора. Депрессия дыхания обычно устраняется внутривенным введением налоксона (0,4—0,8 мг). В отсутствие антагониста требуется вспомогательная или искусственная вентиляция легких.

Наиболее часто причиной неадекватной вентиляции на этапе пробуждения является остаточное действие миорелаксантов. В процессе восстановления дыхания после использования мышечных релаксантов можно проследить несколько фаз: