Расстройство формирования суждений и умозаключений)

“о чем мыслит больной” - хотя по сути важно не содержание, а структура и способ возникновения идей

навязчивости -> сверхценные идеи -> бредовые идеи

тягостное сомнение, противопоставление -> правда, слиты с “я” -> правдоподобие

По мере снижения правдоподобности и систематизации (“кухонный” -> -> “космический”):

паранойяльный бред -> галлюцинаторно-параноидный -> парафренный (динамика по Маньяну) (при этом культурно-историческое осмысление человечеством своего бытия шло в обратном порядке: от мифов о становлении мира к отдельным деталям).

1. НАВЯЗЧИВОСТИ (обсессии, ананказмы) - непроизвольно, непреодолимо возникающие мысли, страхи, воспоминания, сомнения, влечения, действия, тягостные для больного, осознаваемые как болезненные. Т.е. несмотря на наличие критики, противопоставления себя навязчивостям (в отличии от явлений психического автоматизма) избавиться от них больной не может. И выполнение навязчивостей (отвлеченных - счет, мелодии, воспоминания) и невыполнение (защитных действий, ритуалов - при фобиях) тягостно переживаются больным. Отнесение навязчивостей к расстройствам мышления условно, т.к. они затрагивают все основные сферы психики - двигательную, эмоциональную, идеаторную. Именно в такой последовательности они и разворачиваются в сравнительно-возрастном аспекте: самими ранними являются двигательные навязчивости (зажмуривания, подергивания головой, приподнимания плеча), которые очень трудно бывает отличить от гиперкинезов органической природы; -> преходящие страхи темноты, одиночества отражают формирование эмоциональных структур у взрослеющего ребенка; -> идеаторные навязчивости в развернутом виде проявляются с подростково- юношеского возраста. В норме навязчивости м.б. при переутомлениях, неожиданном тягостном впечатлении (“вдруг привязалась мелодия”, страх темноты в течение некоторого времени после просмотра фильма ужасов). Навязчивые страх следует отличать от суеверий, при которых нет чувства чуждости, противопоставления личности. Примета принимается человеком без борьбы, как часть его внутреннего мира, иногда с полной верой, а иногда с усмешкой, “на всякий случай”.

По Ясперсувыделяют отвлеченные и образные навязчивости:

1) отвлеченные навязчивости -нейтральные, безразличные по содержанию:1)бесплодное мудрствование- навязчивые мысли (умственная жвачка- “почему земля круглая?”, доводят себя этими вопросами до изнурения, до появления тревожно-подавленного настроения), 2) навязчивый счет - арифмомания, 3) навязчивое воспоминание,воспроизведение в памяти забытых имен, терминов, определений - аноматомания, 4) разложение слов на отдельные слоги, 5)некоторые случаи навязчивых действий (см. ниже). Их наиболее правомерно из всех навязчивостей относить к расстройствам мышления. Для них характерно ограничение операциями, главным образом в области отвлеченного мышления, при сравнительно безразличном отношении к их содержанию, хотя и при них могут быть невыраженные аффективные колебания.

2) образные, чувственные навязчивости- характерно тягостное аффективное содержание.

а) навязчивые воспоминания (чаще какого-то неприятного события в прошлом и сопровождаются чувством стыда, раскаяния);

б) контрастные навязчивости - страхи, мысли, чувства, переживаемые иногда как стремление совершить что-то кощунственное, оскорбляющее морально-этическую сущность человека, чаще в адрес близких или высокопочитаемых людей,(навязчивые хульные мысли о нечистоплотности, развратном поведении матери, циничные навязчивые представления верующего человека о Боге), навязчивое чувство антипатии, (чаще к близкому человеку);

в) навязчивые влечения (компульсии) - появление неприятных, бессмысленных и опасных желаний (“зарезать ребенка”, “прыгнуть под поезд в метро”, “плюнуть в прохожего”). Контрастные навязчивости и навязчивые влечения в отличие от импульсивных действий никогда не реализуются, но могут, правда очень редко перейти в импульсивные. Часто сопровождаются тревогой, страхом;

г) овладевающие представления - навязчиво возникающий образ (мать представляет, что ее ребенок похоронен заживо, образ настолько становится интенсивным, что критика утрачивается и она бросается на кладбище, пытаясь разрыть могилу). На высоте своего развития они приближаются к сверхценным идеям и бреду;

д) навязчивые сомнения - постоянное чувство неуверенности в правильности и законченности совершенных действий, навязчивые сомнения в удачном выполнении привычных, профессиональных актов (часто действительно нарушающие их выполнение): боязнь при публичном выступлении запнуться, покраснеть (эрейтофобия), по этому же механизму развиваются сексуальные расстройства (“невроз ожидания неудачи”), сопровождаются тревогой;

е) навязчивые страхи - фобии. Перечень фобий по содержанию, по выражению Леви-Валенси, это “сад греческих корней”: агорафобия - страх открытых пространств, клаустрофобия -боязнь замкнутых пространств, гипсо- акрофобия - страх высоты, антропо- гомилофобия- толпы, аноматофобия- страх услышать или произнести отдельные слова, монофобия- одиночества, петтофобия- общества(упущения газов), сидеродромофобия- страх быстрой езды в транспорте всвязи с ожиданием его крушения, нозофобия (сифило-, спидо-, канцеро-)- заболевания, мизо-бациллофобия- загрязнения/заражения, манио-лиссофобия- страх сумасшествия (характерен для sch), гаптефобия- страх прикосновения к больному окружающих (часто сочетается с мизофобией), скоптофобия- страх показаться смешным,фонофобия- страх звуков (в т.ч. собственного голоса), танатофобия- страх смерти, тафефобия- погребения заживо, ситофобия- принятия пищи, айхмо- оксифобия - страх острых предметов, трискайдекафобия- страх 13-ого числа, фобофобия- боязнь возникновения страха, пантофобия- всеохватывающий страх, всеобщий... И так далее, всего насчитывают около 350 видов фобий.

ж) навязчивые действия. Бывают двух видов: А) группа, близкая к отвлеченным навязчивостям:движения, совершаемые против желания, вопреки усилиям сдержать их (оскаливание зубов, поправление волос, прищуривание глаз, употребление засоряющих слов-“паразитов”:”значит”, “понимаете”; симметричное размещение предметов на столе и т.д.), не связанные с фобиями. Невыполненное навязчивое действие начинает доминировать в сознании до тех пор, пока оно не будет осуществлено, другие же навязчивые действия наоборот не замечаются и требуют от человека постоянного контроля за собой. Подобные движение возникают в результате многократного их воспроизведения в прошлом вследствие подражания, неприятных ощущений, неудобной одежды, страха, смущения, и представляют собой патологические условные рефлексы. Б) навязчивые действия, движения, возникающие совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями и имеющие значение заклинания, защиты (вопреки разуму) - ритуалы. Выполнение ритуала приносит облегчение, а невыполнение дается исключительными усилиями и влечет крайнее беспокойство, не позволяющее о чем-либо думать или чем заниматься. Приметы, суеверия и связанные с ними ритуальные действия не относятся к проявлениям навязчивостей, но при патологическом состоянии могут стать содержанием навязчивых расстройств.

* защитные действия - особый, “вторичный” вид навязчивостей, как бы предохраняют от неприятностей, опасностей, составляющих сущность “первичной” навязчивости. Это могут быть как моторные акты, так и мыслительные операции и т.д. 1) “прямая” защита - ее содержание логически вытекает из первоначальных страхов и соответствует содержанию основной навязчивости (мытье рук при мизофобии).2) ”непрямая” защита- или ритуал. Вышеописанной смысловой связи установить не удается.

Причины и условия возникновения обсессий различны: 1) К ним предрасполагают черты тревожной мнительности в характере: возникающие на таком фоне обсессии отражают лишь особенности личности и не свидетельствуют о глубокой психической патологии. 2) Могут быть психогенные, невротические фобии (“страшный рассказ”, катастрофа) или на фоне сомато-вегетативной дисфункции, переутомления. Затяжное, неблагоприятное течение невротических фобий приводит к появлению контрастных навязчивостей и навязчивых сомнений. 3) Могут возникать по механизму “условной желательности” и иметь истерическую окраску.4)Фобии м.б. при депрессиях, оттесняя аффект на второй план. 5) М.б. при церебрально-сосудистых, соматических заболеваниях. 6) При sch чаще возникают “беспричинно”, “на ровном месте”. Иногда им предшествует состояние внутренней измененности (деперсонализация), когда у больного и возникают мысли о возможности у него какого-то заболевания. Впоследствии, при выхолащивании аффективного компонента (страх за здоровье), остаются механически выполняемые ритуалы, приближающиеся по существу к кататоническим стереотипиям. В случае нарастания параноидных переживаний ритуал может выполняться под действием посторонней силы, т.е. обсессивный синдром переходит в синдром психического автоматизма.

Дифференциальная диагностика невротических и шизофренических фобий

(по Н.Д. Лакосиной)