Основные принципы диагностики опухолей у детей

Особенности диагностики опухолей у детей связаны с рядом факторов:

а) отсутствие жалоб, скудные анамнестические данные от пациента. Поэтому приходится прибегать к расспросу матери и ближайших родственников, а эти сведения далеко не равноценны данным, полученным от больного. Врач вынужден активно «искать» признаки болезни, предполагать жалобы ребенка. При обследовании ребенка с подозрением на опухоль, объективное обследование занимает значительно большее место, чем при обследовании;

б) относительно малое число визуально обнаруживаемых опухолей. У детей встречаются как казуистика рак молочной железы, рак шейки матки, рак пищевода и желудка (которые доступны эндоскопическому исследованию). Из визуально наблюдаемых опухолей у детей можно указать на лейкоз (увеличение лимфатических узлов и лейкемоиды на коже), и опухоли мягких тканей;

в) расположение наиболее часто встречающихся опухолей у детей в труднодоступных для исследования областях: черепная коробка (опухоли ЦНС), забрюшинное пространство (нефробластома, нейробластома). Опухоли, локализующиеся в этих областях, нередко растут длительно, не вызывая видимых объективных изменений. Раздвигая окружающие органы и ткани, новообразования постепенно увеличиваются в размере и часто обнаруживаются лишь тогда, когда достигнут значительной величины, или, как это нередко бывает при нефробластоме, дадут метастазы в отдаленные органы и ткани. Обнаружение опухолей ЦНС у детей особенно затруднено, так как опухоли мозга обычно начинают проявляться субъективными ощущениями (головокружениями, тошнотой, нарушением зрения, головными

болями), о которых дети раннего возраста не могут сообщить окружающим. Не менее трудно и раннее распозравание опухолей, расположенных в забрюшинном клетчатом пространстве;

г) множество «масок», под которыми скрываются злокачественные опухоли. Практически любое заболевание в раннем возрасте, да и некоторые физиологические состояния, могут своими проявлениями быть похожими на опухолевый процесс и - наоборот. Положение усугубляется тем, что наряду с опухолью нередко протекают другие заболевания и процессы (прорезывание зубов, рахит), что опухоли нередко сочетаются с пороками развития, которые могут маскировать образования;

д) необходимость применения почти во всех случаях анестезиологического пособия при диагностических исследованиях. Это необходимо не только для того, чтобы избавить ребенка от неприятных ощущений, но и для того, чтобы добиться его «обездвиживания».

Особенно сложна диагностика у маленьких детей. Это связано главным образом с двумя обстоятельствами: малым числом клинически проявляющихся опухолей в этой возрасте и отсутствием жалоб со стороны ребенка. Врач в таких случаях может полагаться лишь на мать, или ближайших родственников. Чрезвычайно малое число обнаруживаемых опухолей у детей в возрасте до 1 года не позволяет выработать у педиатра онкологическую настороженность. Большинство детей даже в разгаре заболевания получают симптоматическое лечение по поводу имеющихся синдромов или лечатся по поводу любых заболеваний, которые маскируют злокачественное новообразование. А.В.Ясонов (1977) сообщает, что среди 87 детей со злокачественными опухолями средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства только 25 детей в возрасте до 1 года были направлены с подозрением на опухоль. Среди 34 детей, у которых опухоль наблюдалась визуально (опухоль мягких тканей), причем у 15 из них она была с рождения, 14 получили лечение, которое им было противопоказано (согревающие компрессы, УВЧ, мазевые повязки на область опухоли). Именно поэтому, дети поступают в онкологическое отделение в тяжелом, нередко инкурабельном состоянии. Вместе с тем, опыт работы детского онколога учит, что и у маленьких детей вполне реально своевременное выявление злокачественного образования.

А н а м н е з. Правильный расспрос родителей и родственников ребенка во многом способствует решению диагностической задачи. Собирая общий или отдельный анамнез, надо выявить следующие факты: бытовые и профессиональные вредности, с которыми могли встречаться родители до зачатия ребенка, случаи злокачественных новообразований в их семьях. Иногда это может оказаться существенным: так, например: при ретинобластоме указание на то, что в семье были случаи такого заболевания, диктует врачу необходимость консультации обследуемого ребенка у офтальмолога.

Необходимо уточнить возраст родителей и особенно матери. Исследования проведенные А.И.Рябовым (1969), а затем Л.М Шабадом. (1980) и сотрудниками, показали достоверную зависимость: чем старше мать, тем больше возможность возникновения опухоли у ребенка, рожденного ею, особенно в тех случаях, когда возраст матери старше 40 лет. несколько меньшая зависимость возникновения опухоли у ребенка от возраста отца. Выясняют течение беременности и ее исходы у матери ребенка в прошлом. Выкидыши, мертворождения при этом должны насторожить врача и заставить более тщательно обследовать ее ребенка. Особое внимание следует обратить на факты рождения других детей в семье с различными пороками развития (особенно мочеполовой системы). Необходимо учитывать рождение детей в этой семье с различными генетическими нарушениями (а семьи, где есть дети с болезнью Дауна- должны быть взяты на учет).

Тщательно должно быть оценено течение беременности и вредное влияние на различных ее этапах. Должны быть собраны сведения о ранних и поздних токсикозах и особое внимание следует уделить сведениям о приеме лекарственных препаратов и главным образом тех, которые принимались без совета врача. Употребление во время беременности никотина и алкоголя также должно быть отмечено. Доказано, что некоторые лекарственные препараты и никотин во время беременности, увеличивают возможность ребенка родиться со злокачественной опухолью.

Врач должен расспросить мать о разных факторах, которые тем или иным образом могли воздействовать на нее во время беременности. Нам неоднократно приходилось убеждаться, что некоторым обстоятельствам мать не придает значения и не упоминает о них, а об их существовании рассказывают либо отец, либо ближайшие родственники. Известно, что контакт во время беременности с некоторыми пестицидами может приводить к рождению потомства с различными пороками развития.

Обязательно должны быть собраны сведения об облучении матери во время беременности. Врач целенаправленно должен расспросить мать, какие рентгенологические исследования ей проводились, сколько раз, в какие сроки беременности; при этом следует обратить внимание на радиоизотопные исследования. Особенную тревогу должны вызывать повторные

рентгенологические исследования. Большинство авторов указывают, что доза, превышающая 1рад (0,01 гр), уже вредна для эмбриона в 1 триместр беременности (А.П.Кирющенков, 1978).

Должны быть зафиксированы заболевания, которые возникали во время беременности. В настоящее время мы не знаем, какие из них могут влиять на возникновение опухолей у плода. Однако известно, что некоторые из них приводят к порокам развития, а мы уже знаем, что тератогенез тесно связан с канцерогенезом. Так, например, заболевание «краснуха», в первые 2 месяца беременности, почти всегда (а на 3 месяце - в половине наблюдений) приводит к эмбрипатии. У этих детей нередки пороки сердца. В то же время, приводится много наблюдений, где пороки сердца сочетаются у детей со злокачественными опухолями.

К сожалению, пока мало исследований, изучающих влияние заболеваний матери, токсикозов беременности на возможность возникновения опухолей у детей. Однако известно, что некоторые факторы, воздействующие на беременную, могут в одном случае привести к рождению ребенка с пороком развития, в другом - к злокачественной опухоли, в третьем - к смерти плода. Это может быть, например, при облучении. Достоверно известно, что у матерей Хиросимы рождались дети не только с различными уродствами, но и с лейкозами. При расспросе следует учесть и другие заболевания матери. Известно, что при сахарном диабете высока перинатальная смертность, частота пороков развития превышает среднюю в 3-4 раза (аномалии развития сердца, почек и др.). Известно также, что дети, родившиеся от матерей, больных сахарным диабетом, имеют крупные размеры и большую массу тела при рождении, как и некоторые дети с нефробластомой.

Необходимо выяснить и течение родов, что может прояснить некоторые моменты и помочь дифференциальной диагностике. Во время родов, при ягодичном предлежании плода, возможны рзрывы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с образованием гематомы (обычно в нижней трети этой мышцы), которая и принимается за опухоль.

В результате родовой травмы может произойти отслойка надкостницы теменной кости (иногда обеих теменных и затылочной кости), при этом разрываются сосуды и образуются гематомы (кефалогематома). В течение нескольких недель происходит ее обратное развитие, но иногда поднадкостнично образуется костная ткань, которая в некоторых случаях может симулировать опухоль.

Часто злокачественные опухоли у детей сочетаются с различными пороками развития, поэтому важно при сборе анамнеза выяснить, не было ли при рождении обнаружено каких-либо

пороков развития. Необходимо помнить, что в родильном доме могут быть выявлены сосудистые и пигментарные дермоидные и тератоидные опухоли. Крестцово-копчиковые тератомы обычно обнаруживаются уже при рождении и должны стать особым объектом наблюдения. Необходимо тщательно собирать анамнез жизни ребенка, до обнаружения опухоли. Очень часто увеличение живота у маленького ребенка с опухолью принимается за рахит. И хотя у ребенка, кроме увеличения живота, нет никаких других признаков рахита (костных изменений, краниотабеса, рахитических четок на ребрах; роднички закрываются и зубы прорезываются во время, биохимические анализы соответствуют норме), нередко новообразование длительное время маскируется диагнозом рахита. Сложнее обстоит дело, когда рахит сопровождает новообразование (а это бывает не так редко). Перенесенные ребенком заболевания тоже могут помочь в диагностике. Тромбофлибит пупочных вен может объяснить развившуюся впоследствии гепатомегалию и спленомегалию, гемолитическая болезнь - желтуху.

Ближайший анамнез. Не всегда удается установить точную дату начала заболевания. Некоторые родители, назвав определенный день, когда они обнаружили, что ребенок болен, при расспросе начинают вспоминать, что за несколько дней или месяцев они уже видели, что ребенок нездоров. Часть родителей, рассказывая о болезни, делят ее как бы на два этапа: один из них - это «обычное недомогание», а другой - заболевание, по поводу которого и обратились к врачу.

У детей новообразование может протекать по – разному. В ряде случаев родители указывают, что в последние дни их ребенок стал вялым, плохо есть, не прибавляет в весе. При измерении температуры установлено, что в некоторые дни она была субфебральной. Затем эти явления нарастали и в последнее время окружающие обратили внимание на то, что ребенок бледен. Наблюдались более частые срыгивания (у более старших детей - рвота). С такими жалобами мать нередко обращается к врачу. В отличие от детей старшего возраста у детей в возрасте до 1 года чаще наблюдается острое начало и острое течение заболевания. В таких случаях мать указывает, что здоровый, как им кажется, малыш вдруг начал отказываться от пищи, стал безучастен к окружающему, взгляд устремлен в одну точку. Мать пугает неожиданно высокая температура, неоднократная рвота.

Получив сведения об этих симптомах, врач попадает в затруднительное положение. Ясно, что ребенок болен, но все перечисленные матерью признаки могут быть при любом заболевании, которое наблюдается у детей в раннем возрасте. Рвота у маленьких детей встречается чаще, чем у взрослых, и может быть вызвана перекармливанием, аэрофагией, псевдостенозом привратника, диафрагмальной грыжей, стенозом пищевода, мекониумилеусом, кардиоспазмом, аппендицитом, отитом, просто лихорадочным состоянием и многими другими причинами (Андреев И. и др.1962). Конечно, сама по себе рвота еще не свидетельствует о заболевании, хотя она почти всегда в той или иной степени сопровождает злокачественную опухоль. Если исключены другие причины возникновения рвоты и у ребенка есть признаки злокачественной опухоли, то она приобретет определенную диагностическую ценность. Диагноз строится на исключении других причин, которые могли бы вызвать выраженный симптом. Необходимо выяснить при наличии рвоты у ребенка, нет ли погрешности в пище, аэрофагии, органических поражений желудочно-кишечного тракта, острых хирургических заболеваний.

Некоторые родители связывают обнаружение у ребенка заболевания (в первую очередь обнаружение опухоли) с травмой. Так, при опухоли яичка родители нередко заявляют врачу, что они обнаружили увеличение его сразу после травмы; то же они сообщают и при обнаружении опухоли в области конечностей. Опыт позволяет считать, что травма в таких случаях явилась лишь фактором, который заставил внимательно осмотреть область травмы и обнаружить опухоль (хотя имеются и другие мнения).

Главным признаком, на которыйобращает внимание мать, и по поводу которого ребенок попадает к онкологу - это опухоль, обнаруженная матерью или окружающими. Обычно для матери это случайная находка, обнаруженная во время кормления ребенка, пеленания или купания. Но и при обнаружении опухоли мать не думает, что у ребенка опухоль.

При сборе анамнеза необходимо оценивать тот или иной признак в динамике. Важно не только констатировать наличие болей в конечности у ребенка, но и установить время их появления, связь с травмой (появились сразу же после травмы, через неделю, месяц, 3 мес.), характер болей (ноющий, острый, тупой и пр.), динамику болевого синдрома (непрерывное прогрессирование, обострение в ночное время, зависимость от физических нагрузок и состояния покоя, волнообразный характер болей). Равно как при увеличенных лимфатических узлах важно знать длительность их существования, предшествующие перенесенные заболевания, предпринятые лечебные процедуры (согревающие компрессы, физиотерапевтические процедуры, противовоспалительная терапия) и ответную реакцию со стороны лимфатических узлов (уменьшение, без динамики, прогрессирование, уплотнение или размягчение, ноявление новых лимфатических узлов).

При всей своей простоте и доступности метод пальпации позволяет получить значительную информацию о величине опухоли, ее локализации, смещаемости и связи с окружающими органами. При правильном выполнении этого метода можно обнаружить опухоль в достаточно ранней стадии ее развития. Исследование следует проводить в теплом помещении, согретыми руками, предварительно наладив контакт с ребенком. Сначала осуществляется поверхностная пальпация: нежные поглаживающие движения успокаивают ребенка, позволяют определить тонус брюшного пресса, наличие уплотнений и патологических образований. Постепенно следует переходить к глубокой пальпации, которая дает возможность выявить опухоль и связь с окружающими тканями.

Правильно собранный анамнез, при наличии у ребенка опухоли, помогает врачу наметить дальнейшее направление обследования, последовательность применения различных методик исследований, подсказывает пути дифференциальной диагностики.