Семиотика и диагностика гнойной хирургической

ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.

Вопросы для изучения.

Анатомо-физиологические особенности развивающегося организма, обуславливающие частоту развития гнойно-септических заболеваний у детей.

Патоморфология, этиология и патогенез гнойно-септических заболеваний у детей.

Клинические проявления (общие и местные) и формы течения гнойно-септических заболеваний у детей.

Правила общего и местного осмотра детей с гнойно-септическими заболеваниями и интерпретация данных.

Клинические, биохимические, бактериологические методы диагностики гнойно-септических заболеваний у детей.

Дополнительные методы диагностики гнойно-септических заболеваний у детей (рентгенография, ксерография, пункция кости на протяжении, УЗИ трубчатых костей и др.).

Практические навыки:

Умение собрать анамнез заболевания и составить план обследования больного ребенка.

Умение описать местные и общие симптомы гнойно-септического заболевания у ребенка.

Методика общего осмотра ребенка с гнойно-септическим заболеванием.

Методика осмотра пораженной конечности у детей.

Интрепретация данных общего анализа крови, мочи, биохимических показателей крови у детей при гнойно-септических процессах мягких тканей и костей.

Чтение рентгенограмм при гнойно-септических заболеваниях костей у детей.

Гнойно-воспалительные процессы занимают структуре заболеваемости детского населения и летальности одно из ведущих мест в. По данным С.Я.Долецкого, летальность у пациентов с сепсисом достигает до 50 %, особенно значительна она у больных первого года жизни. Неблагоприятное течение гнойно-септических заболеваний приводит к значительной частоте хронизации воспалительного процесса и инвалидизации детей. Это подтверждается многочисленными публикациями отечественных и зарубежных авторов. Возникновение, течение и исход гнойно-воспалительных заболеваний у больных определяется следующими факторами:

а) состоянием иммунологической реактивности организма;

б) характером, дозой, вирудентностью и другими биологическими свойствами микроорганизмов, проникших во внутреннюю среду организма;

в) анатомо-физиологическими особенностями органа или ткани, которые становятся очагом внедрения микроорганизмов;

г) состоянием местного и общего кровообращения.

Формирование иммунной системы начинается с рождения ребенка, когда под влиянием потока антигенных стимулов усиливается развитие всего лимфоидного аппарата, активизируется система гуморального иммунитета, происходит быстрое заселение периферических лимфоидных органов лимфоцитами. У здоровых новорожденных отмечаются высокие показатели ряда факторов неспецифического иммунитета (С - реактивный белок, лизоцим), повышен титр комплемента, который быстро снижается при патологических состояниях, особенно у недоношенных детей.

При развитии гнойно-воспалительных заболеваний выявляются существенные нарушения иммунитета - снижение содержания общего количества циркулирующих лимфоцитов, изменение популяций Т- и В- лимфоцитов, увеличение уровня иммуноглобулинов класса А. Однако, достоверные различия в уровне циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), активности комплемента, и содержания лизоцима наблюдаются не всегда. Наиболее глубокие нарушения иммунитета бывают у новорожденных детей (значительное снижение содержания общего количества Т- и В- лимфоцитов, снижение содержания уровня иммуноглобулинов А и повышение содержания иммуноглобулинов М).

При тяжелых формах гнойной инфекции у детей (сепсис), выявляется значительное угнетение клеточного и гуморального иммунитета: снижение общего количества циркулирующих лимфоцитов, Т- и В- лимфоцитов, нарушение соотношения Т-лимфоцитов хелперов и супрессоров, возрастание концентрации иммуноглобулинов класса b и снижение иммуноглобулинов А, увеличение ЦИК.

Таким образом, при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста выявляется депрессия иммунитета, особенно выраженная у новорожденных и недоношенных детей, что определяет тяжесть заболевания и его прогноз.

У новорожденных отмечается снижение способности к отграничению воспалительного процесса вследствие недостатка основных прокоагулянтов (снижение уровня фибриногена, проконвертина) и тенденции к антикоагулянтным состояниям. При этом, значительно снижается способность к фибринообрахованию и плазмокоагуляции в очаге поражения. Тем самым снижается роль этого фактора в демаркации, при этом создаются условия для распространения воспалительного процесса.

Важными факторами, обуславливающими развитие гнойно-воспалительного процесса, являются характер, доза, вирулентность, антибиотикоустойчивось и другие биологические свойства микрофлоры, попавшей во внутреннюю среду организма. Сами микроорганизмы должны обладать набором определенных свойств: патогенностью, вирулентностью, токсичностью и инвазивностью.

П а т о г е н н о с т ь -это способность микробов вызывать инфекционный процесс. Патогенное действие микробов зависит не только от свойств самого макроорганизма- возбудителя, но и от факторов окружающей среды (питания, интоксикации, температуры, травмы и др.).

В и р у л е н т н о с т ь в отличие от патогенности не является видовым признаком. Это качество, присущее данному штамму микробов, не является постоянным и может меняться - усиливаться или ослабляться. Вирулентность микроорганизмов снижается при культивировании на средах, под действием различных физических, химических агентов, при мутационных изменениях в структурных генах. Вирулентность складывается из трех компонентов:

инвазивность - способность преодолевать защитные силы организма и размножаться в нем;

токсигенность - способность вмешиваться в метаболические функции хозяина, нарушая постоянство его внутренней среды;

инфективность - способность вызывать инфекционный процесс.

Патогенные бактерии, обитая в организме, осуществляют в нем сложные биохимические процессы, катализируемые ферментами. Различают две группы ферментов.

Ф е р м е н т ы п е р в о й г р у п п ы расщепляют высокомолярные соединения тканей макроорганизма и способствуют проявлению агрессивных свойств возбудителей - гиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза, фибринолизин, коллагеназа, протеиназа.

Ф е р м е н т ы в т о р о й г р у п п ы - уреазы, декарбоксилаза, липолитические и окислительно-восстановительные, косвенно способствуют патогенному воздействию бактерий.

Токсические вещества микроорганизмов обычно делят на экзотоксины (истинные токсины) и эндотоксины.

Э к з о т о к с и н ы обладают высоко выраженной токсичностью и действуют на организм после определенного инкубационного периода. Некоторые токсины, такие как стафилококковые, действуют мгновенно. Как любое белковое вещество, они вне клетки неустойчивы к высоким температурам, кислотам, дезинфицирующим средствам, обладают высокими антигенными и аллергическими свойствами.

Э н д о т о к с и н ы освобождаются при распаде бактериальной клетки, отличаются меньшей токсичностью и большей терморезистентностью. Токсины оказывают местное и общее действие; они распространяются различными путями - лимфатическим, кровеносным.

Инфицирование ребенка может наступить в интранатальный, перинатальный и постнатальный периоды. При этом, входными воротами могут быть кровь матери и плода, кожа, легкие, кишечник, пупочные сосуды, инфицированная рана. Чаще входными воротами для инфекции бывает кожа. Это связано с тонкостью и ранимостью ее структур: так, у новорожденных роговой слой состоит из 2-3 рядов, вместо 5, как у взрослых, слабо связанных между собой. Поэтому он легко слущивается, эпидермис отстает от дермы, кожа чрезвычайно ранима и подвержена мацерации, опрелостям, особенно у недоношенных детей. Немаловажное значение в инфицировании пациентов, особенно грудного возраста имеет незрелость легких, слизистых верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Легкие состоят из респираторного отдела - паренхимы, воздухопроводящего отдела - бронхиального дерева, а также артерий, вен и нервов. Бронхи и сосуды с окружающей их соединительной тканью служат опорной частью органа. Воздухопроводящий отдел легких начинается с трахеи, которая располагается в области шеи и средостения, и имеет соответственно шейный и грудной отделы. В первые месяцы жизни у ребенка слизистые железы недоразвиты, чем и обусловлена сухость слизистой оболочки. Эластическая ткань в слизистой оболочке и подслизистом слое развита слабо и поэтому трахея легкого сдавливается.

Воздухопроводящие пути у детей младшего возраста относительно узкие, что способствует быстрому их сужению и закрытию при воспалении. Все структурные компоненты легкого растут и развиваются до 7-8 летнего возраста. В паренхиме у новорожденных и грудных детей, в

кортикальном слое отмечаются еще крупные бронхиальные ветви. Структура легких упрощена. В дольках отсутствуют мышечные бронхиолы, а в состав ацинусов входят лишь распираторные бронхиолы 1-3 порядка.

Респираторные бронхиолы выстланы кубическим эпителием, который более рыхло расположен в дистальных отделах. Стенки респираторных бронхов утолщены. Дольки легких рыхло связаны друг с другом. Их строма представлена рыхлой соединительной тканью. Она бедна эластическими волокнами и клеточными элементами, что снижает способность к отграничению воспалительного процесса в легких. К инфицированию детского организма может привести проникновение микроорганизмов и их токсинов через слизистую желудочно-кишечного тракта. Это особенно часто встречается у пациентов грудного и младшего возраста, в связи с анатомо-физиологическими особенностями пищеварительной системы.

Желудок значительно увеличивается в объеме в последние месяцы внутриутробного развития и в первые месяцы после рождения. К 3 годам желудок ребенка по положению, форме, морфологическому строению и функциональным способностям приближается к желудку взрослых. Дозревание его железистого аппарата происходит в дошкольном возрасте.

Рост кишечника наиболее интенсивен в возрасте 1-3 лет в связи с переходом от молочной пищи к смешанной. Затем, к 6 годам рост его замедляется, а позднее снова ускоряется. Во втором полугодии тонкая кишка дифференцируется на тощую и подвздошную. Брыжейка у новорожденного очень тонка и коротка, быстро растет в течение первого года жизни и вместе с тонкой кишкой спускается книзу. В структурном отношении кишечник развивается преимущественно в дошкольном возрасте. Циркулярные складки слизистой, кишечные ворсинки и мышечный слой в грудном и раннем детском возрасте слабо выражены. Слизистая бедна соединительно-тканной основой, но имеет сильную сеть кровеносных и лимфатических сосудов, и богата клеточными элементами. Люберкюновы и бруннеровы железы слабо развиты. Пейеровы бляшки мелки.

Отличительным признаком всех отделов толстой кишки новорожденного является отсутствие или слабое развитие жировых шариков, продольного мышечного слоя и haustene coli, которые развиваются в первые 2 года жнзни.

Сигмовидная кишка - самая подвижная часть толстого кишечника. Подвижность ее обусловлена относительно длинной брыжейкой сигмы. Ее петли могут располагаться высоко в брюшной полости.

Особое место в секреторной функции кишечника занимает 12-персная кишка. Слизистая ее представляет собой своего рода эндокринную железу, которая в соприкосновении с пищей выделяет гормоноподобные вещества: секретин, панкреозимин, холецистокинин, энтерогастрин, энтерокинин и др. В момент рождения кишечник ребенка содержит все необходимые для пищеварения ферменты, хотя в уменьшенной концентрации. Бактериальный спектр кишечника лабильный и зависит от характера вскармливания.

Таким образом, морфофункциональная незрелость желудка, тонкого и толстого кишечника у детей является неблагоприятным фактором для развития воспалительных процессов в ЖКТ,что в свою очередь может привести к возникновению септического процесса.