Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Мотивация актуальности темы

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ

ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В НЕФРОЛОГИИ.

(продолжительность занятия 12 часов, первое занятие 4 часа)

Владикавказ 2014 – 2015 у ч. год.

 

 

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В НЕФРОЛОГИИ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в дифференциальной диагностике основных патологических синдромов в нефрологической клинике, в частности мочевого синдрома (протеинурии).

Студенты должны уметь:

1. уметь выделить основные синдромы при заболеваниях органов мочевыделения и ключевые моменты анамнеза, на основании жалоб, анамнеза и объективного статуса поставить предварительный диагноз о наличии у больного заболевания почек;

2. обосновать необходимость дополнительных исследований;

3. выделить мочевой синдром; определить нозологическую основу выявленного синдрома;

4. определить объем терапевтической помощи (патогенетическое, симптоматическое лечение, лечение осложнений).

 

МОТИВАЦИЯ АКТУАЛЬНОСТИ ТЕМЫ.

Выявление ведущего синдрома или совокупности синдромов - важный раздел диагностики различных заболеваний. На этом этапе делают попытку свя­зать воедино ряд клинических, лабораторных и полученных с помощью специальных методов исследования данных, что в ко­нечном итоге, с одной стороны, позволяет в определённой сте­пени представить патогенез основных проявлений болезни у дан­ного больного, с другой - наметить пути дифференциальной диагностики,т.е. определить нозологическую основу выявленно­го синдрома.

Такой принцип диагностики важен ещё и потому, что клини­ческий анализ синдромов помогает оценить состояние больного в целом и определить объём терапевтической помощи (патогенети­ческое, симптоматическое лечение, лечение осложнений). Всё это позволяет признать синдромный подход важным способом при­ближения врача к установлению правильного диагноза и выбору рационального лечения.

В нефрологической практике выделяют ряд синдромов:

• мочевой;

• нефротический;

• гипертонический;

• остронефритический;

·ОПН;

• ХПН;

• синдром канальцевых дисфункций.

Некоторые синдромы (например, нефротический, гипертони­ческий) представляют собой развёрнутую клиническую картину болезни, когда у больных, как правило, имеются определённые жалобы и многочисленные проявления заболевания. Для диагнос­тики других синдромов необходимо использовать специальные методы исследования.

В ряде случаев указанные синдромы могут быть следствием од­ностороннего поражения почек, симулирующего двусторонний процесс, поэтому необходимо всегда помнить об асимметричных поражениях почек. Следует иметь в виду нередкую эфемерность синдрома, который может впервые возникнуть в начале болезни, а затем не повторяться (например, нефротический синдром). Так­ая возможность заставляет с особой тщательностью изучать анамнез больного, так как сроки существования того или другого синд­рома нередко определяют прогноз и особенности лечения.

Определение уровня подготовки студентов. Второй уровень знаний:

методы контроля- письменный опрос (20 мин.). Студенты должны знать основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники и диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей, выделить мочевой синдром, в частности протеинурию, определить вид протеинурии. Основные лекарственные препараты применяемые для лечения заболеваний почек, механизмы их действия; студенты должны уметь- владеть пропедевтическими навыками.

 

Доклад студентов-кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить внимание на жалобы, анамнез заболевания, данные объективного осмотра. Особое внимание студенты должны обратить на основные синдромы у курируемого больного, провести дифференциальную диагностику, т.е. определить нозологическую основу выявленного мочевого синдрома- протеинурии.

Для нефрологического диагноза огромное значение имеет выявление протеинурии и гематурии.

Протеинурия - важный и самый частый симптом поражения почек, требующий тщательного обследования больного. Исследо­вание мочи с помощью тест-полосок позволяет выявить протеину­рию только в том случае, если выделение белка превышает 0,3 г/л. если с помощью тест-полосок протеинурию выявляют повторно, то определяют суточные потери белка с мочой. В норме выделе­ние белка с мочой у взрослых не превышает 150 мг/сут, а у детей до 10 лет - 100 мг/сут. При наличии выраженной лейкоцитурии и осо­бенно гематурии положительная реакция на белок может быть след­ствием распада форменных элементов при длительном стоянии мочи; в этой ситуации патологическая протеинурия - протеинурия, пре­вышающая 0,3 г/сут. Осадочные белковые пробы могут давать ложно ­положительные результаты при наличии в моче йодистых конт­растных веществ, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов. Протеинурия свы­ше 3 г/сут приводит к развитию нефротического синдрома.

В моче при болезнях почек обнаруживают различные плазмен­ные белки - как низкомолекулярные (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.), так и высокомолекулярные (a2-макроглобулины, γ-глобулины). В зависимости от содержания определённых белков в плазме и моче выделяют селективную и неселективную протеинурию (термин условный, правильнее говорить о селектив­ности выделения белковых фракций, селективности их клиренса).

• Селективной называют протеинурию, представленную белка­ми с низкой молекулярной массой (не более 65 000), в основ­ном альбумином.

• Неселективная протеинурия характеризуется повышением клирен­са средне- и высокомолекулярных белков (в составе белков мочи преобладают α 2-макроглобулины, β-липопротеиды, γ-глобулины).

Кроме плазменных белков в моче можно определить белки по-

чечного прvоисхождения - мукопротеин Тамма-Хорсфалла, сек­ретируемыи эпителием извитых канальцев.

КЛУБОЧКОВАЯ (ГЛОМЕРУЛЯРНАЯ) ПРОТЕИНУРИЯ

При патологии почек протеинурия чаще всего связана с повы­шенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капил­ляры - так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Фильтрация белков плазмы через стенку капилляров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, свойств белковых молекул, давления и скорости кро­вотока, определяющих СКФ.

Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки (с округлыми отверстиями между клетками), трёхслойная базальная мембрана - гидратированный гель, а также эпителиаль­ные клетки (подоциты) со сплетением «ножковых» отростков. Бла­годаря такому сложному строению клубочковая капиллярная стен­ка может «просеивать» плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причём эта функция «молекуляр­ного сита» в значительной степени зависит от давления и скорости тока в капиллярах. В патологических условиях размеры. «пор» могут увеличиваться, отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки, повышающие её про­ницаемость для макромолекул.

Помимо механических препятствий (размеры «пор») имеют зна­чение и электростатические факторы. БМК заряжена отрицатель­но; отрицательный заряд несут на себе и ножки подоцитов. В нор­мальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы - отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Потеря отрицательного заряда способ­ствует фильтрации альбумина. Высказывается предположение, что в организме больных с болезнью минимальных изменений клубоч­ков и фокально-сегментарным гломерулосклерозом вырабатывают­ся некие вещества, изменяющие заряд БМК и ножек подоцитов. Предполагается, что слияние ножковых отростков - морфологи­ческий эквивалент потери отрицательного заряда.

Клубочковую протеинурию наблюдают при большинстве заболеваний почек - при гломерулонефритах, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, а также при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефроскле­розе, «застойной» почке.

КАНАЛЬЦЕВАЯ ПРОТЕИНУРИЯ

Канальцевая (тубулярная) протеинурия возникает реже. Она свя­зана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нор­мальных клубочках. Количество выделяемого белка редко превы­шaeт 2 г/сут, белок представлен альбумином, а также фракциями с ещё более низкой молекулярной массой (лизоцимом, β-2-микроглобулином, рибонуклеазой, свободными лёгкими цепями иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и при клубочковой (гло­мерулярной) протеинурии в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитх канальцев. Характерный признак канальцевой (тубуляр­ной) протеинурии - преобладание β-2-микроглобулина над альбу­мином, а также отсутствие высокомолекулярных белков.

Канальцевую протеинурию наблюдают при поражении почеч­ньrx канальцев и интерстиция - при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, при остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врож­дённых тубулопатиях (синдром Фанкони).

ПРОТЕИНУРИЯ ПЕРЕПОЛНЕНИЯ

Протеинурия переполнения развивается при повышенном об­разовании плазменных низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтру­ются нормальными клубочками в количестве, превышающем спо­собность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса; миоглобинурии. Пример такой протеин­урии - лизоцимурия, описанная у больных с лейкозом.

Разграничение типов протеинурии может быть проведено лишь с помощью определения белковых фракций в моче (биохимичес­ким и иммуногистохимическим методами).

При брайтовом (несистемном) и волчаночном гломерулонефрите, диабетическом гломерулосклерозе протеинурия обычно со­четается с эритроцитурией; чисто протеинурические формы ред­ки. Для амилоидоза почек, тромбоза почечных вен, а также для гипертонической болезни более характерна изолированная про­теинурия (или протеинурия, сочетающаяся с незначительной эрит­роцитурией). При геморрагической пурпуре Шёнлейна-Геноха, узелковом полиартериите эритроцитурия обычно выражена боль­ше, чем протеинурия.

Кроме того, протеинурия может иметь внепочечное происхож­дение - быть следствием распада клеток при заболеваниях моче­вых путей или половых органов, при длительном стоянии мочи (ложная протеинурия).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОТЕИНУРИИ

Следует иметь в виду возможность возникновения функцио­нальных протеинурий, точные механизмы патогенеза которых не установлены. К ним относят ортостатическую протеинурию, идиопатическую преходящую протеинурию, протеинурию напря­жения и лихорадочную протеинурию.

Ортостатическая протеинурия

Для неё типично появление белка в моче при длительном сто­янии или ходьбе с быстрым исчезновением в горизонтальном по­ложении.

Характеристика протеинурии: обычно не превышает 1 г/сут, клубочковая, неселективная, механизм её возникновения не ясен. Чаще наблюдают в юношеском возрасте, у половины больных ис­чезает через 5-1 О лет.

Диагноз ортостатической протеинурии ставят при наличии сле­дующих критериев:

• возраст больного в пределах 13-20 лет;

• изолированный характер протеинурии - отсутствие других при­знаков поражения почек (других изменений мочи, повышения АД, изменений сосудов глазного дна);

• исключительно ортостатический характер протеинурии _ в ана­лизах мочи, взятых сразу после пребывания больного в гори­зонтальном положении (в том числе утром до подъёма с посте­ли), белок отсутствует.

Для подтверждения диагноза необходимо провести ортостати­ческую пробу. Мочу собирают утром перед подъёмом с постели, затем - после 1-2-часового пребывания в вертикальном положе­нии (ходьба, желательно с гиперлордозом, с палкой за спиной для выпрямления позвоночника). Проба дает ещё более точные резуль­таты, если утренняя (ночная) порция мочи выливается (так как в мочевом пузыре может быть остаточная моча), а первая порция собирается после 1-2-часового пребывания обследуемого в гори­зонтальном положении.

Идиопатическая преходящая протеинурия

В юношеском возрасте можно наблюдать также идиопатичес­кую преходящую протеинурию, обнаруживаемую у здоровых в ос­тальном лиц при медицинском обследовании и отсутствующую при последующих исследованиях мочи.

Протеинурия напряжения

Протеинурия напряжения, выявляемая у 20% здоровых лиц (в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения с обнаружением белка в первой собранной порции мочи, имеет ту­булярный (канальцевый) характер.

Предполагают, что механизм данной протеинурии связан с пе­рераспределением тока крови и относительной ишемией прокси­мальных и дистальных канальцев.

Лихорадочная протеинурия

Лихорадочную протеинурию наблюдают при острых лихора­дочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возрас­та; она носит преимущественно гломерулярный характер. Меха­низмы этих видов протеинурии мало изучены. Предполагают возможную роль повышения клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными ком­плексами.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ПРОТЕИНУРИИ

В практической деятельности врача широкого профиля важно установить сам факт протеинурии и степень её выраженности, так как в подавляющем большинстве случаев протеинурия выступает одним из главных признаков поражения почек.

Высокая («большая», «массивная») протеинурия

Высокая протеинурия - выделение белка с мочой в количе­стве более 3 г/сут, что часто приводит к развитию нефротическо­го синдрома. Данный вид протеинурии наблюдают при остром и хроническом гломерулонефритах, поражении почек при систем­ных заболеваниях (СКВ, геморрагическом васкулите и др.), при амилоидозе почек, подостром инфекционном эндокардите. Выраженную протеинурию можно также наблюдать при миелом­ной болезни и тромбозе почечных вен, а также диабетической нефропатии.

Умеренная протеинурия

Умеренная протеинурия - выделение белка с мочой в количе­стве от 0,5 до 3 г/сут; её наблюдают при всех перечисленных выше заболеваниях, а также при злокачественной артериальной гипер­тензии, узелковом периартериите, гипертонической болезни, ате­росклерозе почечных сосудов (ишемической болезни почек) и других заболеваниях.

Микроаль6уминурия

Экскреция с мочой альбумина (микроальбуминурия) появ­ляется раньше других признаков почечных нарушений, кото­рые могут быть установлены доступными в настоящее время методами, и отражает поражение микрососудистого русла по­чек (и одновременно других сосудистых областей - сердца, го­ловного мозга). Диагностическое значение микроальбумину­рии состоит в следующем. Во-первых, это самый ранний индикатор поражения почек у больных сахарным диабетом 1 и II типов и у больных гипертонической болезнью; таким обра­зом она выявляет прогностически наиболее тяжёлую группу, которая требует пристального наблюдения с жёстким контро­лем уровня глюкозы в крови и АД. Во-вторых, появление мик­роальбуминурии предсказывает неблагоприятный исход сер­дечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт), особенно у больных так называемой группы высокого риска - имеющих сахарный диабет, ожирение, артериальную гипертен­зию или семейную предрасположенность к сосудистым и по­чечным заболеваниям.

ВЛИЯНИЕ ПРОТЕИНУРИИ НА ТКАНЬ ПОЧКИ

В последние годы появляется всё больше данных о «токсичес­ком» действии протеинурии. Установлено, что белки плазмы, про­ходящие через клубочковую мембрану при нефропатиях, представ­ляют собой не только достоверный маркёр поражения почек, но и фактор, активно повреждающий структуры почечной ткани, уси­ливающий воспаление и индуцирующий фиброз, прежде всего, тубулоинтерстициальный.

Внимание к протеинурии как важному фактору прогрессиро­вания паренхиматозных заболеваний почек особенно выросло по­сле установления прямой связи между величиной протеинурии и риском прогрессирования почечной недостаточности, в меньшей степени зависящей от морфологии почечного процесса.

С другой стороны, степень снижения клубочковой фильтрации (под воздействием малобелковой диеты или ингибиторов ангио­тензинпревращающего фермента (АПФ») соответствовала степе­ни одновременного уменьшения протеинурии. В последние годы удалось доказать, что выраженная и длительная протеинурия оказывает на эпителий ка­нальцев токсическое действие. Интенсивная реабсорбция эпители­ем проксимальных канальцев больших количеств профильтрован­ных белков приводит к активации клеток эпителия с экспрессией генов воспалительных и вазоактивных веществ.

Проведение занятия в тематическом учебном классе. Разбор особенностей этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения конкретного больного. Особое внимание студенты должны обратить на основные синдромы у курируемого больного, провести дифференциальную диагностику, т.е. определить нозологическую основу выявленного мочевого синдрома- протеинурии.

Указать основные методы немедикаментозного воздействия (изменение образа жизни, питания, отказ от вредных привычек, занятия лечебной физкультурой). Основные группы лекарственных средств и механизмов их действия, основные показания и противопоказания к применению и обоснование выбора конкретного препарата из фармакологических групп.

Заключительная часть занятия: контроль полученных знаний – решений ситуационных задач без возможных вариантов правильных ответов.


<== предыдущая | следующая ==>
об авторе | 

Date: 2015-05-19; view: 456; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.007 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию