Конверсионно-диссоциативный синдром

В американской классификации DSM–IV термины диссоциативный и конверсионный имеют разное значение: понятие «конверсионное расстройство» используют для определения тех психологически детерминированных нарушений, которые проявляются соматическими (главным образом неврологическими) симптомами, а понятие «диссоциативные расстройства» относится к психопатологическим проявлениям. В МКБ-10 понятия «диссоциативные» (лат. dissociatio — разделение, разъединение) и «конверсионные» (от лат. conversio — изменение) расстройства тожде­ственны.

В настоящее время под конверсионно-диссоциативными феноменами понимают истерически помраченное сознание (обмороки, припадки, амнезия, фуги), а также двигательные (параличи, парезы, гиперкинезы, контрактуры, астазия-абазия, то есть утрата способности стоять и ходить при полной сохранности двигательных функций), сенсорные (анестезия, гипестезия, гиперестезия) и вегетативные истерические симптомы.

Основным патогенетическим механизмом невротических диссоциаций и конверсий является дезинтеграция – по преимуществу бессознательный процесс, разделяющий психические процессы на отдельные составляющие, что ведёт к нарушению обычных взаимосвязей и вызывает разнообразные расстройства функционирования организма и психики при отсутствии соответствующей органической патологии; она может носить как непсихотический, так и психотический характер.

В отличие от конверсионно-диссоциативных расстройств невротической природы, при шизотипических расстройствах конверсионно-диссоциативные явления характеризуюутся отсутствием психогенеза, «оторванностью» от внешних обстоятельств, а также некоторыми особенностями клинической картины и динамики состояния, что делает правомочным предположение об иных, чем при невротических состояниях, патогенетических механизмах этих расстройств и их близости к расстройтвам шизофренического спектра.

Встречается чаще у девочек с преморбидной истероидной акцентуацией [Личко А.Е, 1983; Даниленко О.А., 2011].

При конверсионно-диссоциативн ом синдроме в рамках шизотипических расстройств некоторыми авторами [Гиндикин В. Я., 1997; Смулевич А. Б., 1987] выделяется 3 основных этапа развития заболевания.

Начальный этап характеризуется клиническим разнообразием, яркостью, лабильностью истерических проявлений. Пациентов отличают склонность принимать желаемое за действительное, фантазирование до состояния экзальтации, стремление удивлять окружающих неожиданными выдумками.

На втором этапе имеет место кульминационное развитие истериформной симптоматики с яркими, пышными, гротескными проявлениями – ощущение «спазма в горле», припадки со слезами и рыданиями по ничтожному поводу, внезапное онеменение конечностей и т. п., которые в сочетании с развязностью поведения, расторможенностью влечений, лживостью, бродяжничеством приближаются к гебоидным расстройствам. При этом истериформная симптоматика не имеет непосредственной связи с психотравмирующей ситуацией или же не устраняется после ее разрешения, приобретая массированный, утрированный характер. Пациент демонстрирует истериформную симптоматику, не отслеживая при этом реакции окружающих, не пытаясь играть на публику, не преследуя никаких меркантильных целей.

Истериформная симптоматика принимает гротескные, утрированные формы, при этом отмечается:

· наличие сложных коморбидных связей истерических расстройств с фобиями, навязчивыми влечениями, яркими овладевающими кататимно окрашенными представлениями (о «необыкновенной любви», идеальных взаимоотношениях с объектом экстатических привязанностей), вспышками генерализованной тревоги и сенесто-ипохондрическими симптомокомплексами;

· инертность истерических неврозоподобных проявлений — длящиеся месяцами контрактуры, гиперкинезы, стойкая афония, дисфагия, писчий спазм и др.;

· обильное и рано начавшееся в структуре заболевания патологическое фантазирование, характеризующиеся отстраненным содержанием, напоминающим сновидения или грезы и носящее грубый, вычурный и даже нелепый характер, с чувством охваченности, яркой визуализацией сценоподобных причудливых представлений пациента в глазах окружающих; при этом собственные фантазии принимаются за действительность, что приводит к серии неудач и разочарований;

· постепенное сужение диапазона содержания фантазий, их переход на шизоидный полюс: а) усложнение и стереотипизация фантазий; б) усиление произвольности фантазий, их отвлеченный характер, нередко представляющий собой схемы, маршруты, причудливые малопонятные игры, математические построения, «наукообразное» творчество; в) больной чаще не зритель, а участник своих фантазий; г) появление стойких агрессивных и садистических фантазий;

· возможность трансформации патологического фантазирования в бред воображения (по Дюпре), который вытекает из склонности личности к фантазированию, к спонтанной ассоциации идей и образов, приводящей к новым построениям и комбинациям; возникает остро («по интуиции, вдохновению, озарению»), а при более злокачественном течении заболевания — трансформируется в псевдогаллюцинации.

На этапе угасания истериформные проявления бледнеют, стереотипизируются, набор их становится все более бедным, приобретая характер монотонных штампов; выявляется диссоциированность всей психической жизни с немотивированным отказом от прежних привязанностей и интересов, переменой жизненного уклада.

Субпсихотическая конверсионно-диссоциативная симптоматика заключается в возможности возникновения истерической симптоматики субпсихотического или даже, на короткий период, психотического уровня. Эти состояния, возникая после стрессовых ситуаций, оказываются затяжными и продолжаются иногда более полугода. В клинической картине преобладают генерализованные (преимущественно диссоциативные) истерические расстройства: помрачение сознания, галлюцинации воображения Дюпре с мистическими видениями и голосами, двигательное возбуждение или ступор, судорожные истерические пароксизмы. Явления расстроенного сознания обычно быстро подвергаются обратному развитию, а остальные признаки психоза обнаруживают стойкость, несвойственную психогенно обусловленной истерической симптоматике, и ряд особенностей, сближающих их с нарушениями более тяжелых регистров.

Так, обманы восприятия, сохраняя сходство с галлюцинациями воображения (образность, изменчивость содержания), постепенно приобретают черты псевдогаллюцинаторных расстройств, свойственных симптомам 1-го ранга К. Шнайдера: насильственность и непроизвольность возникновения, ощущение внешнего контроля над функциями организма. Кроме того, появляется склонность к «магическому мышлению», о котором писал E.Kretschmer [1930]; двигательные истерические расстройства утрачивают демонстративность и выразительность, сближаясь с субкататоническими нарушениями.