Небредовой ипохондрический синдром

Клиническая категория «ипохондрия» охватывает широкий круг патологических проявлений соматопсихической сферы, включающий такие психопатологические феномены, как расстройства телесного самосознания - образа и схемы тела, психосенсорные расстройства, коэнестезиопатии, соматизированнуб тревогу и др. [Волель Б.А., 2009].

В ряде публикаций [Starcevich V., Lipsett D.R., 2001] приводятся вполне обоснованные клинические данные, свидетельствующие о возможности рассмотрения ипохондрии в качестве самостоятельного психопатологического феномена, который представляет собой ряд последовательно утяжеляющихся синдромов как личностного, так и невротического и аффективного регистров (но может включать в себя и бредовой регистр).

Врожденные свойства личности, предрасполагающие к формированию ипохондрических расстройств, наиболее полно отражает группа аномалий соматопсихической сферы - «соматоперцептивные психопатии» [по R. Lemke, 1951]. В ряде исследований аналогичные проявления квалифицируются в качестве самостоятельных типов расстройства личности: невропатическая конституция французских авторов, соматопатия (вариант астенической конституции K. Schneider [1992]), церебротония [Sheldon W., Stevens S., 1942].

Преморбидные особенности этих пациентов характеризуются наличием особого рода уязвимости, которую мы рассматриваем в рамках психосоматического диатеза. Такой диатез проявляется уже с раннего детства субклиническими явлениями в сфере телесной перцепции. Речь идет о присущем этим индивидам «дефиците биологического тонуса» [Petrilowitsch N., 1960] в виде каких-либо морфологических аномалий, подверженности интеркуррентным заболеваниям, склонности к формированию изолированных психовегетативных расстройств. Высокая частота инфекций (грибковые, стафилококковые, герпетические поражения), отражающая снижение иммунитета, дополняет характеристику рассматриваемой соматически стигматизированной почвы. Как отметила Г.Е.Сухарева [1974], такие индивидуумы нередко вырастают в семьях, где взрослые без конца тревожатся за свое здоровье и любят обсуждать болезни своих знакомых.

Как показало исследование А.С.Розиной [2010], ипохондрическая симптоматика при шизотипических расстройствах отмечается в 26,5%. Небредовая ипохондрия занимает в ряду ипохондрических нарушений эндогенно-процессуальной природы особое место, что связано со своеобразием клинической картины, в которой преобладают коэнестезиопатические расстройства, что обусловливает сходство болезненной симптоматики с проявлениями общесоматической патологии.

Шизотипические расстройства с проявлениями небредовой ипохондрии характеризуются относительно благоприятным течением. Психопатологическая симптоматика выступает под маской других расстройств из области пограничной патологии (астено-похондрических состояний, органных неврозов, ипохондрических развитий) и на начальных этапах эндогенного процесса включает, с одной стороны, стертые аффективные (неустойчивость настроения, слезливость, склонность к самоупрекам, сочетающиеся со снижением аппетита и инсомническими нарушениями), фобические, астенические и конверсионные расстройства. С другой стороны, продромальные явления небредовой ипохондрии включают целый ряд расстройств (вегетативные, органоневротические), обнаруживающих сходство с проявлениями соматической патологии.

При этом жалобы больных сочетаются с развитием следующих явлений:

1) фиксация на деятельности внутренних органов;

2) страх телесного недуга, основанный на ложной интерпретации болезненных ощущений;

3) несогласие с медицинской аргументацией необоснованности жалоб;

4) поиск повторных консультаций, обследований или «исцеления» с помощью нетрадиционных методов лечения.

В связи с соматической окраской психопатологических расстройств, а также органоневротическими симптомокомплексами, доминирующими в ряду проявлений вялотекущей шизофрении (ощущение тяжести в эпигастрии, сходное с симптоматикой заболеваний желудочно-кишечного тракта, боли в пояснице, имитирующие обострения радикулита, стреляющие боли в позвоночнике, напоминающие проявления остеохондроза и др.), пациенты неоднократно обращаются в учреждения общемедицинской сети, подвергаются повторным обследованиям [«медицинская одиссея» по K. Reckel, 1978] и направляются к психиатру лишь спустя 3—4 года.

Таким образом, клиническая картина небредовой ипохондрии складывается из сенестопатий (коэнестезиопатий) и тревожно-фобических расстройств ипохондрического содержания, сопровождающихся явлениями ипохондрически стигматизированного поведения (частые обращения за медицинской помощью, самощажение, оздоровительные мероприятия) на базе конституционального или нажитого предрасположения [психосоматический диатез — соматоперцептивная психопатия по R. Lemke, 1951].

Следующие критерии позволяют отнести эти расстройства к шизотипическим:

1) видоизменение по мере развития болезни нозологически неспецифических (на начальных этапах) осевых коэнестезиопатических расстройств во все более свойственные эндогенному процессу нарушения (трансформация персистирующих однообразных, штампованных телесных сенсаций в нарушения круга сенестезий и сенестопатий);

2) углубление негативных расстройств (нарастающие изменения личности). При этом в некоторых случаях небредовая ипохондрия формируется по механизму антиномного (полярного по отношению с исходными особенностями личности) сдвига со становлением аддиктивных феноменов, замещающих прежние пристрастия и не являющихся проявлением динамики психопатий [Смулевич А.Б., Волель Б.А., Романов Д.В., 2008];

3) нарушение социального функционирования.

Проявления соматоперцептивной патологии типологически гетерогенны, что обусловлено различным соотношением в ее структуре двух психопатологических рядов, определяющих формирование различных вариантов небредовой ипохондрии: 1) изменение телесного самосознания личности; 2) коэнестезиопатические сенсации [Волель Б.А., 2009]

Дифференциация клинических проявлений обнаруживается уже на начальных этапах небредовой ипохондрии, манифестирующей крайними – гипертипическими нарушениями и усиливается по ходу течения заболевания, что позволяет разделить их на два типа [Серебрякова Е.В., 2007; Волель Б.А., 2009]:

1) тревожно-ипохондрический вариант;

Коэнестезиопатический вариант.

Правомерность такой типологической дифференциация шизотипических ипохондрических расстройств с течением по типу тревожной либо коэнестезиопатической ипохондрии и ее определяющую связь с клиническим и социальным прогнозом заболевания убедительно показана Б.А.Волель [2009].

Тревожно-ипохондрический вариант.

Х арактеризуетсяпроявлениями соматизированной тревоги, паническими атаками, сверхценным формированием «культа болезни» (несоответствие между глубиной интереса к вопросам своего здоровья и минимальной выраженностью ощущений соматического неблагополучия) и медленным нарастанием личностных изменений. Тревожность при этом характеризуется чрезмерной интенсивностью, стойкостью вопреки разубеждениям и невозможностью произвольного контроля. В некоторых случаях тревожная озабоченность своим здоровьем может принимать навязчивый характер, о чем свидетельствуют эмоциональные реакции неприятия больным имеющихся психопатологических расстройств и формирование не только нозо- и танатофобии, но и фобофобии.

«Осевое расстройство» при тревожной ипохондрии базируется на и змененном телесном самосознании личности. Такого рода расстройство представляет собой конгломерат собственно фобических ипохондрических феноменов (ипохондрические страхи, агорафобии, нозофобии и тревожные опасения, а также соматизированная тревога с вегетативными кризами, достигающими уровня панических атак) со сверхценными нозоманиями, имеющими аффинитет преимущественно к функциональным расстройствам пищеварительной системы [Смулевич А.Б., 2002].

По структуре конституциональных аномалий большинство больных относятся к личностям стенического полюса с явлениями соматотонии. В ряду этого круга аномалий представлены: экспансивная шизоидия с явлениями проприоцептивного диатеза; обсессивно-компульсивное расстройство личности и девиации драматического кластера:

а) гистрионное расстройство личности с истеросверхценными ипохондрическими комплексами по типу «ипохондрии красоты» [по W. Jahrreis, 1930] — состояние, когда у пациента, наряду с убежденностью в собственной «неотразимости» и внешней привлекательности, отмечается чрезмерная озабоченность банальными мелкими дефектами (прыщиками, складочками, пятнышками на кожных покровах).

Такие пациенты используют специальную косметику по уходу за кожей, неоднократно посещают косметологические центры, обращаются к массажистам;

б) истеро-возбудимое расстройство личности сопровождается аномалиями влечений, развитием интенсивных эмоций со стремлением к изменению психического состояния посредством приема психоактивных веществ (химическая аддикция) или постоянной фиксацией внимания на определенных видах «полезной для здоровья» деятельности [Смулевич А.Б., 2009б].

Продромальный период тревожной ипохондрии (как и при коэнестеопатическом варианте заболевания) в большинстве случаев длится 5-10 лет и приходится на юношеский возраст. Однако психопатологические расстройства, определяющие начальные признаки эндогенного процесса, отличаются от таковых при коэнестезиопатической шизофрении и характеризуются, в первую очередь, усилением проявлений психосоматического диатеза, то есть соматопсихической лабильности в виде:

а) учащения интеркуррентных заболеваний;

б) аутохтонно или психогенно провоцированных квазисоматических эпизодов, подверженных спонтанному обратному развитию с полной редукцией симптоматики, то есть склонности к формированию изолированных психовегетативных расстройств с присоединением гомономных (сходных с имеющимися при соматических заболеваниях) телесных сенсаций, которые сохраняют феноменологическое сходство с жалобами больных, реально страдающих тем или иным телесным недугом, что создает «маскирующий эффект»;

в) умеренно выраженных тревожно-ипохондрических симптомов — панических атак, агорафобии и нозофобии.

Начало активного этапа заболевания приходится на 2-3 десятилетие жизни. Психопатологические проявления активного этапа проявляются либо внезапно в виде острой вспышки - «ипохондрического припадка», либо - путем медленного формирования ипохондрической симптоматики.

Острый дебют ипохондрии реализуется в рамках панических атак (их продолжительность от 10—20 мин до 1—3 сут.), а в ряде случаев — в структуре экзистенциального криза. К облигатным психопатологическим проявлениям экзистенциального криза, знаменующего дебют небредовой ипохондрии, относится флоттирующая (плавающая и «прилипающая к чему-то) тревога, сопровождающаяся ощущением угрозы существованию, катастрофы, «обрушившей» душевную жизнь или соматическое благополучие.

Пароксизм протекает c явлениями «панической растерянности», страха потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти, алло-, сомато- и аутопсихической деперсонализации, расстройства самосознания. Глубина этих переживаний варьирует в широких пределах: от невротического — страх потери самоконтроля (диспсихофобия) до психотического уровня (вторгающаяся в сознание «интрузивная» тревога). В этих случаях больные указывают не только день, но и час начала болезни. «Паническая растерянность» реализуется пароксизмально, скачком и достигает кульминации уже через несколько минут. Весь облик больных, их мимика и пантомимика (недоумевающее выражение лица, беспокойный блуждающий взгляд, неуверенные бесцельные движения) отражают беспомощность, непонимание ситуации, неспособность связно и последовательно изложить свои жалобы [Смулевич А.Б., 2009б]. Острая тревога за свое физическое существование, страх гибели, выступающие в комплексе с многообразными телесными сенсациями, вегетативными кризами, безраздельно овладевают сознанием больных. Они растеряны, не понимают, что с ними происходит, настойчиво «атакуют» врачей, умоляют о помощи.

В тех случаях, когда тревожная ипохондрия манифестирует остро, картина затяжного ипохондрического состояния формируется по механизму антиномного сдвига. Однажды испытанный страх безумия/телесной катастрофы разделяет жизнь пациентов на две части — «до» и «после» ипохондрического кризиса. На протяжении всего посткризового периода течения болезни сохраняется страх повторения пароксизма. Таким образом, клиническая картина посткризового периода тревожной ипохондрии определяется изменением типологической структуры личности (ее ипохондризацией), сопряженным с негативными феноменами.

При дебюте с постепенным развертыванием ипохондрической симптоматики (от 2-х до 4-х лет) в клинической картине доминируют ипохондрические фобии, перманентный страх надвигающейся соматической катастрофы. Психопатологические нарушения (панические атаки, агорафобия, нозофобии), определяющие в этих случаях клиническую картину активного этапа тревожной ипохондрии, подвержены процессуальному видоизменению и достигают уровня нозоманий, сверхценной ипохондрии.

В целом клиническая картина в активном периоде определяется:

1) усилением тревожно-фобической симптоматики до уровня нозомании;

2) ассоциацией генерализованной соматоформной и тревожно-фобической симптоматики;

3) ограниченным характером сенестезий, представленных чаще всего лишь чувством головокружения и шаткости походки, при одновременно широкой представленности сенестопатий, носящих характер соматоформной пространственно нечетко локализованной «полисимптоматики»: наличие (помимо сомато-вегетативных нарушений) идеопатических алгий (сенестоалгий), которые усиливаются не только вслед за соматогенными влияниями (интеркуррентное заболевание, физическое перенапряжение), но сопровождают даже физиологические процессы;

4) аутоагрессивным поведением (травматические способы «оздоровления»).

Особенности этих проявлений заключаются в следующем.

Тревожно-фобическая симптоматика (панические атаки, агорафобия, нозофобия) в активном периоде заболевания характеризуется усилением тревожных опасений ипохондрического содержания, подчас достаточно нелепого, с рано появляющейся тенденцией к стереотипизации обсессий. При этом обсессии принимают все более «экзотические» формы избегающего поведения (избавление от вещей, при пользовании которыми когда-то «становилось плохо», неспособность расстаться с «оберегами», потребность даже в ванной комнате оставить мобильный телефон, «нацеленный» на вызов «скорой помощи»), в ряде случаев напоминая автоматизированные феномены.

В дальнейшем, несмотря на постепенную редукцию панических атак, малейшее изменение самочувствия сопровождается экзацербацией нозофобий (танато- канцеро- инсультофобия). На высоте состояния страх соматической катастрофы начинает характеризоваться убежденностью, уверенностью в том, что смертельная болезнь уже поразила организм и скоропостижная кончина неизбежна, то есть достигает уровня нозомании. Повышение температуры до субфебрильных цифр немедленно связывается в сознании больного с угрозой сепсиса, бледность – с заражением СПИДом, выделения из носа, в которых «появились прожилки крови» — с опухолью мозга и т.д.

При возникновении деперсонализации отмечается преобладание феноменов соматопсихической деперсонализации над нарушениями самосознания в аллопсихической и аутопсихической сферах.

При наличии депрессии выражен витальный компонент, быстрая ее соматизация и акцентированная идеаторная заторможенность; нередко возникают суицидальные мысли, но без тенденции к их реализации.

По мере снижения активности эндогенного процесса (5-7-й год активного периода) тревожно-ипохондрическая симптоматика перекрывается психопатоподобными расстройствами круга сверхценной ипохондрии, то есть к процессуальной трансформации осевой симптоматики присоединяются признаки нажитого ипохондрического (постпроцессуального) развития (на протяжении многих лет), становление которого отражает приближение к этапу стабилизации и свидетельствует о формировании ипохондрического дефекта [Смулевич А.Б., 2009б]. Психопатологическая составляющая ипохондрического дефекта включает проявления ипохондрического мировоззрения: вычурные, утрированные модели оздоровительного поведения с концентрацией всех интересов в пределах пространства собственного тела.

Постепенно появляются признаки психопатоподобных изменений личности, сопоставимые с явлениями «эволюционирующей шизоидии» [Ey H., 1955], сопряженные с падением работоспособности. При этом выражена диссоциация между относительно неглубоким дефектом и «ипохондрической загруженностью» больного: резидуальные коэнестезиопатические феномены становятся источником, порождающим сознание «собственной телесной непригодности» и психической ущербности.

Стойкая фиксация на мнимом соматическом неблагополучии сопровождается явлениями «моральной ипохондрии» [Falret J., 1866] с сознанием неполноты интеллектуальной деятельности, чувством напряжения, сопровождающим вынужденную необходимость «домысливать разумом» все, протекающие прежде естественно, эмоциональные процессы. По мере заострения анестетических свойств нарастает «соматический эгоизм» [Сидельников В.Я., 1975] с грубо-прагматичными требованиями от близких ухода и заботы при черствости по отношению к ним (вплоть до неосведомленности о нуждах собственной семьи). Образ жизни сводится к «формуле ипохондрической аутизации » [Воловик В.М., 1980] с социальной отгороженностью

В качестве доминирующего расстройства выступают овладевающие представления о нанесенном недугом ущербе психическому и/или соматическому благополучию. На первом плане — рефлексия, постоянный анализ болезненных ощущений, сопряженные с явлениями медицинской аддикции [«doctor shopping» по P. Fink et.al., 2004]: навязчивое стремление к обследованиям с привлечением широкого круга специалистов, многократным госпитализациям в лечебные учреждения различного профиля, обращению к новым диагностическим и лечебным методикам.

Сознание болезни имеется, но болезни не психической, а телесной. Разубеждения врачей служат лишь подтверждением худших предположений относительно тяжести, необычности, нераспознанности заболевания с формированием убежденности в «бессилии» официальной медицины. В попытках установить «истинную причину» страдания пациентов не останавливают ни потери времени, что иногда приводит к увольнению с работы, ни финансовые затраты [Смулевич А.Б., 2009б].

Развивается характерное защитно-охранительное приспособление к нарушенному жизненному стереотипу [Колюцкая Е.В., 2001]. Среди поведенческих паттернов на первом плане тенденция к ипохондрическому отказу от вредных привычек и прежних форм активности. Пациенты с упорством стремятся обезопасить себя от любого риска; неотъемлемой частью образа жизни становится строго регламентированный график оздоровления (диета, контрастный душ, бани, купание в проруби, йога, тяжелая, но «полезная для организма» физическая работа на свежем воздухе). При этом направленное на «восстановление здоровья» поведение приобретает черты утрированности и вычурности: больные появляются в «прокуренных» помещениях в стерильной хирургической маске, пытаются почерпнуть «исцеление» с помощью «природных ресурсов» – дендро- или фелинотерапии: прислоняясь к стволам деревьев, прикладывая кошку к «источнику боли».

Субпсихотическая тревожно-ипохондрическая симптоматика. В тяжелых случаях имеет место эпизодическая бредовая убежденность в наличии у себя тяжелой соматической болезни, не поддающаяся на высоте переживаний разубеждению или сомнению. Разуверившись в лечении, больные пассивно констатируют факт жизненного краха, обусловленного соматическими причинами, хотя при этом формально признают наличие у себя психического расстройства, примиряются с собственной ущербностью, ведут затворнический образ жизни.

При дальнейшем течении заболевания происходит формирование психотической симптоматики, что может быть диагностировано как ипохондрическая паранойя F22.0: убежденность в соматической природе страдания (нозомания), бред поражения тяжелым (опасным для жизни) заболеванием. В последние годы чаще всего встречаются бред инфицирования венерическим заболеванием (преимущественно СПИД) и канцеромания [Смулевич А.Б., 2011б].

Характерно домогательство неадекватных методов терапии, попытки самолечения и аутоагрессивное поведение. Отношения с внешним миром строятся теперь по принципу вреда – пользы для здоровья. Больные требуют обследования и лечения, укладываются в постель, но вместе с тем с большим подозрением относятся к лечебным и диагностическим процедурам. В отдельных случаях охваченность болезненными ощущениями и убежденность в наличии патологического процесса в организме сопровождаются настойчивыми требованиями дополнительных обследований новейшими методами, порой появлением склонности к нетрадиционным методом лечения (закаливание, голодание, гипноз, парапсихология, знахарство и т. п.). Такое изменение стиля жизни с ограничением интересов пространством собственного тела [ригидная ипохондрия – А.Б. Смулевич, 1987] сопровождается грубым аутоагрессивным поведением (небезопасные способы самолечения, обращение к сомнительным, но сулящим «чудеса» парамедицинским вмешательствам, требования оперативных вмешательств).

Коэнестезиопатически-ипохондрический вариант

Характеризуется преобладанием патологических телесных сенсаций, перекрывающихся астеническими симптомокомплексами с быстро нарастающей социальной дезадаптацией и формированием астенического дефекта. Иными словами, в картине коэнестезиопатической ипохондрии [ценестетической ипохондрии по А.Б.Смулевичу, 2002] базисной психопатологической «осью» являются астенические проявления, а динамика заболевания реализуется упрощением клинической картины нозофобии с редукцией изначально фрагментарных коэнестезиопатических симптомокомплексов.

Определение «коэнестезиопатия»является производным от термина «коэнестезия», впервые введенного J.Ch.Reil [1805], и обозначает нарушение соматопсихической сферы, относящееся к расстройствам общего чувства тела и включающее протопатические, гаптические и витальные ощущения, а также опосредование физиологических и патологических процессов, происходящих в организме.

Итак, коэнестезиопатия отражает нарушение чувственного осознания собственного тела и является сенсорной составляющей ипохондрических психопатологических расстройств. Это расстройство сопровождается ощущением тотального физического неблагополучия или недомогания, которое сочетается с сенестопатиями и сенестезиями [Смулевич А.Б., 2007а].

Последние являются сенсорно- и пространственно недифференцированными патологическими телесными сенсациями (неопределенные, расплывчатые, диффузные, изменчивые, трудные для субъективного описания ощущения), которые представлены псевдовестибулярными (нарушения равновесия, нетвердость походки, чувство ватности в ногах), кинестетическими («мышечная пустота», чувство напряжения или спазма в различных группах мышц, тяжесть в конечностях, чувство мнимого движения или так называемые «гипокинезии») и сенсорными (чувство нечеткости, расплывчатости, помутненности зрения, неуверенность при оценке расстояния, изменение интенсивности и качества слуховых и обонятельных ощущений) феноменами [Смулевич А.Б., 2002].

По А.Б. Смулевичу коэнестезиопатия — это облигатная составляющая структуры небредовых ипохондрических синдромов, базисное (близкое к соматическому, то есть мозговому, субстрату) расстройство, проявляющееся преимущественно в образовании сенестоалгий и сенестопатий, занимающих подчиненное по отношению к астеническим проявлениям положение, и завершающееся формированием астенического дефекта. При этом ипохондрические проявления, имеющие аффинитет к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой и дыхательной систем [Смулевич А.Б., 2002], могут рассматриваться лишь как акцессорные, не определяющие основные тенденции развития болезненного процесса, но вносящие существенный вклад в построение как позитивных, так и негативных расстройств. В этом заключается существенная разница по сравнению с небредовой ипохондрией по типу тревожной ипохондрии.

Как показала Б.А.Волель [2009], преморбидной особенностью характера пациентов с коэнестезиопатической ипохондрией является опознаваемая уже с раннего детства отчетливая личностная аномалия, соответствующая определению «шизоидных невротиков» [Бунеев А.Н., 1923].

Инициальные признаки заболевания формируются раньше, чем при тревожно-ипохондрических проявлениях, протекающих по типу ипохондрического развития, в пубертатном и юношеском возрасте. При этом длительность продромального периода варьирует в достаточно широких пределах (его средняя продолжительность составляет 5-7 лет).

Доминирующая в преморбидный период астения (правомернось выделения которой в качестве самостоятельного расстройства С.Ю.Циркин [2012] подвергает сомнению, рассматривая ее как астенический вариант депрессии), сочетается с полиморфными соматоформными расстройствами и характеризуется наличием аффективных (депрессивных) фаз и реакций. Болные отмечают повышенную утомляемость в течение дня, потливость, лабильность пульса и артериального давления, головные боли по типу «каски неврастеника». В легких случаях эти явления появляются после внешней провокации (соматическое заболевание, психическая травма), в тяжелых — возникают внезапно и аутохтонно.

В инициальном периоде могут наблюдаться спонтанные панические атаки: вспышки острой тревоги за свое здоровье со страхом смерти. Эти состояния сопровождаются бурными вегетативными реакциями: резкой бледностью или покраснением лица, потом или ознобом, учащенным пульсом, повышением артериального давления. Панические атаки протекают с преобладанием сомато-вегетативных расстройств по типу дизестетических кризов (Huber G., 1976) и конверсионно-диссоциативных расстройс тв, которые отличаются грубостью, утрированностью и шаблонностью. Вначале частота этих явлений —2-4 в месяц, но постепенно они усиливаются в своей интенсивности, становятся более продолжительными (до нескольких часов) и частыми (1-2 в неделю).

Активный период (его длительность не превышает 7-10 лет) характеризуется формированием стойких астенических нарушений. Постепенно утрачивается прямая зависимость между выраженностью астенических жалоб и объемом выполняемой работы.

Клиническая картина активного этапа болезни представлена следующими феноменами.

1. Телесные сенсации, характерные для патологии эндогенно-процессуального круга- сенестезии и сенестопатии. При этом ипохондрические нарушения ограничиваются сенсоипохондрией [Леонгард К., 1981], что отличает рассматриваемый вариант от шизотипических расстройств, протекающих по типу тревожной ипохондрии, при которой наблюдаются проявления как сенсо-, так и идеоипохондрии

Пациенты испытывают необычные и неприятные ощущения в теле:

а) сенестезии – выраженные стойкие сенсорно и пространственно недифференцированные расстройства общего чувства тела [Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983], неоднородные в психопатологическом плане, но клинически взаимосвязанные нарушения моторной и сенсорной сферы. Сенестезии, с одной стороны, сближаются с расстройствами схемы тела и психосенсорными нарушениями, а с другой - с деперсонализационно-дереализационным синдромом. Они проявляются в ощущении внезапной физической слабости, покачивания и неуверенности при ходьбе, чувстве тяжести или, наоборот, «легкости» собственного тела, «пустоты» внутри тела, полета, внезапной мышечной пустоты, напряжения или спазма. G. Huber [1966] относил эти ощущения к «базисному», облигатному для ипохондрической шизофрении расстройству, а А.В.Снежневский [1983] – к одному из наиболее ранних «первичных» проявлений шизофрении;

б) несколько позже и менее выраженные — изолированные полиморфные сенестопатии — патологические ощущения, необычные «странные» сенсации, лишенные сходства с проявлениями соматической болезни, гетерономные нормальной телесной перцепции, обычно лишенные точной формально-пространственной проекции. Они с трудом поддаются описаниям и представляют собой протопатические, висцеральные, гаптические, термические, кинестетические, витальные овладевающие ощущения, которые больные формулируют как чувство «прокалывания», «жжения», болезненного «прохождения волн» и т.п. У большинства больных, как отмечает Т.В.Сепуховитина [1991], сенестопатии локализуются в голове и приобретают характер чужеродности, необычности, причудливости («перекрывание», «шевеление», «зажим», «пробой», «спрессованность», «растекание», давящая перегородка между полушариями»). Характерна также локализация сенестопатии в области костно-мышечного аппарата («зажатость», «панцирность», «размягчение», «иссушенность»). В некоторых случаях сенестопатии ограничены определенным участком тела: областью головы, груди, живота, конечностей («туманность» внутри головы, «бурление» в кишечнике, ощущение холода в конечностях и пр.).

Отличительной особенностью сенестопатий является их бинарная направленность, обусловленная противоположными тенденциями — ощущением напряжения или слабости (пациенты жалуются то на «чувство натяжения» в голове, то на «разливающуюся пустоту»). Такого рода «двойственность», парадоксальность сенестопатических феноменов может рассматриваться как признак, отражающий процессуальную природу страдания. В пользу этой квалификации свидетельствует и сродство ощущения «пустоты в голове» с предпочтительными для шизофрении расстройствами мышления.

Телесные сенсации возникают спонтанно либо в зависимости от определенного положения тела, физиологических или моторных функций. В большинстве случаев патологические ощущения принимают персистирующий характер, в других наблюдениях — возникают эпизодически [хронические или пароксизмальные сенестопатии по И.Р. Эглитису, 1977].

Отмечаются также расстройства общего чувства тела (соматосенсорные расстройства), обусловленные нарушением восприятия происходящих в организме физиологических и патологических процессов: соматовегетативные, психовегетативные, органоневротические, алгопатические проявления. При этом больные жалуются на упорные, особенно распирающие головные боли, неприятные ощущения в области сердца и в других внутренних органах (дисфункция внутренних органов, имитирующих соматическую патологию). Эти алгии сопровождаются тревожными спасениями тяжелого недуга с формированием агорафобий и нозофобий, в том числе и на основе телесных фантазий.

У мальчиков сенестопатии могут локализоваться в области полового члена («одеревенел», «чувствуется, как сморщился»). Именно сосредоточение сенестопатий на сердце и гениталиях — это, пожалуй, единственное, что отличает их у подростков от таковых у взрослых (у взрослых это может касаться головы, желудка, ног, сосудов в разных частях тела и т.д.).

2. Астено-депрессивные расстройства — ощущение тотального физического неблагополучия или недомогания (гиперестезия, преходящие ощущения слабости, тяжести в конечностях и пр.). Неглубокие проявления депрессивной астении обозначаются больными как вялость. Они могут испытывать и чувство полного упадка сил («такая слабость, что и двух спичек поднять не могу»). Многие больные догадываются, что их чувство бессилия лишь имитирует физическое истощение [Циркин С.Ю., 2012]. Кроме того, пациенты также жалуются на плохой сон, быструю утомляемость, невозможность сосредоточиться, плохую память. Характерно появление нарушений мышления при умственной нагрузке, требующей сосредоточения: мысли начинают излагаться путано, расплывчато, витиевато. В связи с этим больные запускают учебу, отказываются от работы и избегают всякого напряжения, как физического, так и, особенно, умственного. Особенности эмоциональной сферы, отличающие депрессивную астению от истинной и выражающиеся в неудовлетворенности не только мышечным тонусом, но и жизнью в целом («жизненным тонусом»), делают вполне оправданным обозначение такой астении как «витальной» [Циркин С.Ю., 2012]

По мере прогредиентного течения заболевания, на фоне нарастающей слабости и усиления чувства «недомогания», неврозоподобные расстройства приобретают характер гиперестетической астении,то есть повышенной чувствительности как к внешним раздражителям (чувство нехватки воздуха, головные боли при изменении температурного режима, переменах атмосферного давления), так и к патологическим телесным сенсациям.

3. Расстройства самосознания соматического Я (нарушение чувственного осознания соматического Я), то есть соматопсихическая деперсонализация (феномен отчуждения чувства тела).

4. Соматоформные расстройства, о которых подробно говорилось в главе 2.

Прогрессирование симптомов астении завершается обычно к 7-10 году активного периода болезни, при этом изменения личности остаются минимальными.

В период наступившей стабилизации состояния происходит редукция коэнестезиопатичеких расстройств. В клинической картине на первый план вновь, как и на продромальном этапе заболевания, выступают явления астении, но уже в форме негативных изменений. Формируется аутохтонная астения с нарушением самосознания активности [Кронфельд А., 1940]: отсутствуют побуждения к деятельности, наблюдаются расстройства в когнитивной сфере (непреходящая умственная усталость, сопряженная с трудностями осмысления прочитанного и расстройствами памяти), изменения общего чувства тела с телесными сенсациями (ощущения необычной физической тяжести, утраты мышечного тонуса, общего бессилия).

Течение болезни (в отличие от варианта по типу ипохондрического развития) сопровождается неуклонным падением работоспособности; вялость и пассивность сочетаются с крайней чувствительностью к малейшему изменению сложившегося жизненного стереотипа. Любое непредвиденное задание надолго «выбивает из колеи»; из-за опасений ухудшения самочувствия (усиления астенической симптоматики) больные минимизируют объем служебных обязанностей и домашних дел, отказываются от общения даже в кругу семьи [«астенический аутизм» по А.В. Снежневскому, 1974].

В целом негативные изменения нарастают исподволь, и постепенно на первый план выступает карикатурное заострение конституциональных патохарактерологических черт.

Происходит сужение круга интересов, снижение эмоциональной гибкости, нивелировка индивидуальных личностных черт.Появляются также признаки «фершробен» [Смулевич А. Б., 1988; Лукьянова Л. Л.,1989] с полиморфными психопатоподобными расстройствами, установлением «домашней тирании» с постоянными упреками в адрес близких, подчинением распорядка жизни всей семьи собственному, как правило, нелепому режиму. Отчетливы явления гиперестетического характера, представленные шизоастенией со снижением творческих способностей, тенденцией к самощажению, ограничению работоспособности.

На завершающих этапах динамики заболевания формируется астенический вариант тонического дефекта [Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008] или, иначе, астенический дефект с «соматопсихической хрупкостью» [Внуков В.А., 1937], с обостренной чувствительностью к малейшим изменениям сложившегося жизненного стереотипа. Даже при незначительных физических и психоэмоциональных нагрузках (просмотр кинофильма, общение с родственниками) возникают и/или усиливаются неприятные физические ощущения (чувство «тяжести» в голове, «стягивания» в затылке), сопровождающиеся нарастанием интенсивности астенических расстройств (слабости, вялости, чувства «разбитости»). Малую общительность, недостаточную активность, некоторое охлаждение к близким больные сами объясняют своей «тяжелой болезнью». Выраженный астенический дефект сопрягается с полной утратой трудоспособности. Но в отношении всего, что связано с ипохондрическими переживаниями, сохраняются и эмоциональность, и заинтересованность, и активность, и контактность — больные требуют обследований, лечения, подробно и достаточно эмоционально описывают ощущения.

Таким образом, в картине этого варианта болезни преобладают многообразные висцеро-вегетативные расстройства и телесные сенсации алгического характера, которые заведомо превосходят боли при соматических заболеваниях. Отмечается динамический характер ощущений («внутри скручивается, собирается» или «разбухает, расширяется, вытягивается»), приобретающих доминирующее значение и сопровождающихся тревожными опасениями тяжелого недуга. Динамика заболевания отражает его процессуальную основу: патологические телесные сенсации видоизменяются от алгий к сенестезиям с последующей трансформацией в рудиментарные сенестопатии; истерические и/или обсессивно-фобические ипохондрические проявления редуцируются и стереотипизируются, а в дальнейшем постепенно формируется астенический дефект.

Субпсихотическая коэнестезиопатически-ипохондрическая симптоматика. В некоторых случаях идиопатические сенестоалгии приобретают особую индивидуальную значимость и, вытесняя конкурирующие ощущения и представления, становятся «центром притяжения» всей психической жизни. При этом сенестопатические патологические ощущения, локализующиеся чаще всего в голове, приобретают характер чужеродности, необычности, причудливости («перекрывание», «шевеление», «зажим», «пробой», «спрессованность», «растекание», давящая перегородка между полушариями»). Для таких пациентов характерна также локализация сенестопатий в области костно-мышечного аппарата («зажатость», «панцирность», «размягчение», «иссушенность»). При описании их больные прибегают к образным, нелепым высказываниям («сердце скрипит, когда бьется», «чувствуется, как кровь переливается из предсердия в желудочки», «в голове трещат кости»).

При дальнейшем течении заболевания формируется психотическая симптоматика, а именно- коэнестезиопатическая паранойя. Происходит формирование дерматозойного/зоопатического бреда [F22.0 ] («бредовое расстройство») – ипохондрического бреда одержимости с явлениями тактильного галлюциноза (тактильные иллюзии, зуд, ощущение укусов, передвижение насекомых), характеризующегося «малым размахом», обыденностью содержания бредовых идей, отсутствием идей преследования, преднамеренного причинения вреда, «борьбой с паразитами» (иногда аутодеструктивной) [Смулевич А.Б., 2011б].