Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Дисморфофобический синдром





Достаточно часто этот синдром (родственный, по мнению K. Phillips, A. Pinto, W.Menard et al. [2007], хотя и не идентичный обсессивно-компульсивным расстройствам), начинается с небредовых дисморфофобических проявлений, которые на этом этапе носят характер навязчивых, доминирующих или сверхценных идей мнимой либо преувеличенной физической неполноценности (излишней полноты) или уродства в связи с анатомическим дефектом (форма и/или размер носа, ушей, губ, рост, вес тела и т.п.), либо нарушением физиологических функций (наличие запаха пота, кишечных газов и т.п.), производящих отталкивающее впечатление на окружающих.

В целом при дисморфофобическом синдроме отмечается сочетание клинической картины с другими психопатологическими расстройствами: психастенического круга (самокопания, неуверенность, появление сомнений и т.п.), выраженной ауто- и соматопсихической деперсонализацией, вычурными навязчивостями, сенестопатиями, ипохондрическими нарушениями, аффективными проявлениями.

В зависимости от превалирования той или иной составляющей дисморфофобического синдрома выделяются два его варианта: деперсонализационно-дисморфофобический и аффективно-дисморфофобический.

Деперсонализационно-дисморфофобический вариант.

Этот вариант наиболее характерный для шизотипических расстройств. Дисморфофобические идеи касаются убежденности в собственной внешней уродливости, которая находится в тесной связи с ощущением утраты своих чувств, неполноты восприятия собственной личности, отсутствии эмоционального сопровождения двигательных актов. Действия больных воспринимаются ими «как бы автоматическими», лишенными прошлой произвольности, неестественными и наигранными.

Таким образом, дисморфофобические расстройства, тесно переплетаясь с явлениями аутопсихической и соматопсихической деперсонализации, образуют сложный психопатологический комплекс расстройств. Больные не узнают себя в зеркале, лицо кажется чужим, безжизненным, с тупым, бессмысленным выражением. Наряду с этим отмечается ощущение чуждости собственного тела и его частей, их легкости, воздушности или, наоборот, непривычной тяжести.

В этом случае сверхценные идеи, близкие к сенситивным, заключаются в убежденности о наличии мнимого либо болезненно переоцениваемого физического недостатка (что «подтверждается» в результате искажения видения и восприятия себя). Мысль о физическом недостатке может созревать постепенно или возникнуть внезапно, как озарение, под действием случайных обстоятельств, порою имеющих весьма отдаленное отношение к воображаемому дефекту. Иногда в основе могут лежать действительные, но незначительные недостатки во внешности. Так, например, у мальчика при едва заметном намеке на гинекомастию однажды случайно подслушанный им разговор о гермафродитах породил убежденность, что у него «женские груди». Подобные переживания часто касаются лица («уродливое», «кривое», «круглое, как луна») или своей фигуры («толстые ляжки», «жирные ягодицы», «соломинки-ноги», слишком большие «медвежьи лапы» и т.п.). У мальчиков встречаются подобные же мысли о недостатках в строении полового члена — «слишком маленький», «кривой», «загибается в сторону» и т.п.

Больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются.

Частным случаем дисморфофобических переживаний является ситуация, когда в качестве таковых выступает идея излишней полноты. В этом случае дисморфофобические идеи касаются убежденности в собственной внешней непривлекательности или физической неполноценности. На этой основе формируются аноректические явления: отсутствие желания есть при наличии физиологической потребности в пище, упорный отказ от еды, вплоть до тяжелой кахексии и возникновения аменореи [Коркина М.В. с соавт., 1986, 2009].

Обычно нет ни четкой исходной мотивации, толкнувшей на голодание, ни страстного желания избежать полноты тела, похудеть, иметь грациозную фигуру. Характерным является «симптом зеркала» и «симптом фотографии (пациенты подолгу разглядывают себя в зеркале или рассматривают свою фотографию, находя все больше подтверждений наличия у себя измененной внешности). Причины голодания или строгой диеты формулируются расплывчато, витиевато, логическая связь их с голоданием прослеживается не всегда (например, «хочу иметь продолговатое лицо, как у Христа» или «хочу исправить форму таза»). В некоторых случаях подростки не могут объяснить, почему они начали голодать, или категорически отказываются дать объяснения. Нередко вообще не удается выявить какого-либо провоцирующего психогенного фактора. Никто не дразнил, не называл толстым или это было много лет назад, а сейчас почему-то всплыло в памяти.

Вычурные диеты, построенные на заумных доводах, иногда выступают на первый план. Подросток может питаться исключительно только одним каким-либо продуктом, например, яблоками, медом или морковью, пить настой из трав и т.п.

Если суммировать клинические особенности условий формирования аноректического поведения при дисмрфофобическом синдроме, то они сводятся к следующим характеристикам.

1. Наличие преморбидной гиперсоциальности (подтвержденной родителями и учителями) как основной личностной черты. До развития заболевания пациенты (чаще – пациентки) всегда были требовательными к себе и окружающим. Часто они находились в центре внимания сверстников, участвовали во всех школьных мероприятиях и зачастую были старостами в классе или в учебной группе.

2.Нередко в анамнезе наблюдается так называемый «синдром отличниц», описанный А.Е.Личко [1979] и характеризующийся стремлением к получению высоких оценок, центрированием на вопросах учебы, отношение к которой всегда очень ответственное, что выражается в особой тщательности и аккуратности выполнения школьных заданий.

3. В анамнезе можно обнаружить признаки какого-либо психогенного фактора: по заявлениям пациенток, их дразнили, называли толстыми. Однако при детальном изучении этих эпизодов выясняется следующее.

а) Данные воспоминания на самом деле не являлись психогенными для этих пациенток: не отмечалось какой–то особенно напряженной, эмоционально окрашенной реакции; рассказывая о них, они просто констатировали это как имевший место случай.

б) Нередко такие замечания попадали на уже готовую почву – так называемую дисморфофобическую настороженность (уязвимость). В этих случаях происходило потенцирование еще четко не сформированных дисморфофобических переживаний, а не возникновение невротического конфликта.

4. Наблюдается упорный отказ от еды, снижение массы тела более чем на 10-15% или индекс Кветелла (соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах) 17,5% или менее, отсутствие у девочек месячных в течение длительного периода и развитие явлений кахексии. Нежелание есть превращается в невозможность принятия пищи; часто используется самопроизвольное вызывание рвоты после еды из-за появления непереносимого чувства переполненности желудка.

5. Чувство голода выражено незначительно и больших усилий для его подавления не требуется.

6. Лицо становится бледным, подкожная жировая клетчатка исчезает, тургор кожи резко уменьшается, появляется сухость, шелушение, живот становится впалым, изо рта — запах ацетона.

7. Отмечаются особенности «пищевого» поведения. Это касается, прежде всего, приготовления пищи: она начинает готовиться по-особому, порой вычурному, нелепому рецепту. При этом идет резкое самоограничение потребления пищи и «закармливание» своих близких. Сюда же, как думается, можно отнести вычурное поведение, связанное с рвотой. Это относится как к акту вызывания рвоты, порой экзотическим способом (так, одна пациентка, при плохо выраженном у нее рвотном рефлексе, с целью вызывания рвоты использовала ученическую линейку), так и к последующим за этим актом манипуляциям с рвотными массами. С целью похудания больные резко увеличивают свои физические нагрузки (физические упражнения, длительные прогулки, отказ от пользования лифтом и т. п.).

8. Еще до наступления тяжелого истощения заметно ухудшается успеваемость; появляются жалобы на трудность сосредоточения (в отличие от затруднения, но не снижения, учебной деятельности при нервной анорексии). Причинами этого являются развивающиеся нарушения мышления. Наиболее отчетливо это отражается в наличии признаков когнитивного дефицита: затруднение концентрации внимания, нарушение целенаправленности мышления, его вычурность и витиеватость, склонность к резонерству.

У пациентов появляется склонность к философической интоксикации, причем «философские принципы» подводятся под вычурные диеты. Так, несмотря на то, что цель похудания заявляется как оздоровительная (с косметической коррекцией внешности), способы ее достижения и результат оказываются противоположными поставленным задачам (вместо заявляемых косметических целей фактически развивается уродливое похудание вплоть до дистрофии и кахексии).

9. Вычурное и порой даже гротескное «непищевое» поведение: так, в одних случаях больные «с целью похудеть» часами гуляют, насильственно вовлекая в этот процесс своих близких, в других — часами до изнеможения исступленно занимаются различными гимнастическими упражнениями, в третьих — «для маскировки своей полноты» используют специфический макияж, известный в литературе как «маска смерти» и т.п. Характерна также неряшливость в одежде.

10. Наблюдается падение социальной активности. Больные становятся бездеятельными, интересы блекнут, контакты со сверстниками обедняются, становятся формальными. Рано начинают выявляться замкнутость и отчужденность от близких, даже враждебное отношение к ним; формируется характерная система внутрисемейных отношений: аноректический шантаж со стороны пациентов и вынужденное подчинение их требованиям со стороны родителей.

11. В некоторых случаях отмечается специфический тип течения заболевания, который выражается в том, что после аноректической фазы формируется булимическая фаза, проявления которой продолжаются в среднем 1-5 месяцев.

Бромидроз, часто возникающий после реально имевшего место случая,характеризуется опасениями больных «не удерживать газы» и таким образом распространять неприятные запахи. В случае убежденности пациента в реальном «распространении запахов», имеют место телесные ощущения и обонятельные обманы восприятия.

При этом наблюдается заметное угнетение настроения, больные постоянно живут в переживаниях своей физической неполноценности или страхе от возможного повторения того же «позорного явления», которое с ними реально однажды случилось; в любом случае они не могут без мучительных переживаний и опасений выйти из дома, спокойно чувствовать себя в окружении людей.

В целом же с возникновением заболевания больные становятся более «тусклыми», эмоционально обедненными и, одновременно, тревожно подозрительными, что проявляется иногда лишь в раздраженно-холодном отношении к близким и в снижении эмоционального резонанса на волнения, беды и, особенно, радости окружающих, что сами больные считают следствием сосредоточенности на своих переживаниях (то есть имеет место нарастание изменений личности). Так, например, при попытке родственников или врачей говорить о «пищевой» проблеме, пациентки просто холодно выслушивают их, стараясь избегать подробных обсуждений своего поведения.

Практически все пациенты предпринимают попытки коррекции своих недостатков тем или иным способом, требуя обследования и лечения у специалистов, прибегают к изучению популярной и медицинской литературы. При этом важно подчеркнуть, что ядром сверхценного симптомокомплекса является проблема внешнего вида, а не соматического заболевания.

Аффективно-дисморфофобический вариант .

Собственно дисморфофобические проявления у пациентов данной группы тесно переплетаются с депрессивными переживаниями и/или тревожными руминациями.

В то же время аффективная сфера не отличается той широтой иразнообразием спектра, каким обладают больные неврозами. Характерно появление вялой и витальной депрессии (подавление жизненно важных функций: голода, жажды, сексуальной неудовлетворенности). Преобладают идеи самоуничижения, малоценности и сенситивные идеи отношения, а при возникновении заболевания в юношеском возрасте — сочетание тоскливого аффекта (в ряде случаев с раздражительностью, злобностью и явлениями адинамии) с явлениями ангедонии (негативной аффективности), чувством безразличия, с идеаторной и моторной заторможенностью. У половины больных при этом выявляются суицидальные мысли, у четверти — имеют место суицидальные попытки.

Как отмечает В.И.Крылов [2003], клинико-психопатологический анализ позволяет выделить группу больных, у которых переживания, связанные с недовольством своей внешностью, отражаются в содержании депрессивных идей.

а) тенденция к витализации по мере углубления депрессии;

б) суточная ритмика состояния с колебанием интенсивности аффекта – ухудшение настроения и самочувствия в утренние, реже вечерние часы;

в) явления ауто- и сомато-психической деперсонализации;

г) депрессивные идеи не ограничиваются тематикой, связанной с проблемой коррекции внешности.

У части больных могут наблюдаться циклотимоподобные или другие позитивные расстройства, однако без выхода за рамки неврозоподобного и психопатоподобного регистров.

При этом дисморфофобические идеи выступают как одна из сторон депрессивного мировоззрения [Этингоф А.М., 2004]. Пациенты считают себя неинтересными, непривлекательными внешне. Некоторые больные конкретно описывают свои «физические недостатки», но обычно такая конкретизация чаще оказывается вторичной.

Пациенты часто говорят, что они «просто хуже других», причем не только по своим физическим параметрам, но и по психическим и умственным особенностям. Они жалуются, что с такой внешностью не смогут понравиться представителям противоположного пола, никогда не станут лидерами. Больные испытывают чувство неуверенности, находясь в обществе, страх показаться на людях, стремление уединиться и быть в тени.

В этом случае, как показывает наш опыт, в картине депрессии доминирует тоскливый аффект с ощущением безысходности, отчаяния, часто с дисфорией. Признаки идеаторного и моторного торможения отсутствуют или выражены незначительно. При этом наиболее часто фиксируются суицидальные мысли и суицидальные попытки, хотя стремление умереть является непосредственным мотивом достаточно редко, а чаще аутоагрессивное поведение носит характер намеренно рискованных поступков, в основе которых лежит стремление «разбудить себя от спячки», восстановить «способность чувствовать» и воспринимать свою внешность.

При наличии в структуре дисморфофобических нарушений тревожной или дисфорической симптоматики идеаторное торможение отмечается нечасто, моторный компонент практически отсутствует. У таких больных чаще всего имеет место сверхценная фиксация на одном или нескольких конкретных внешних недостатках, реально существующих, но преувеличенных (пористость кожи, веснушки, облысение, торчащие уши, длинный нос, чрезмерное оволосение, неправильный прикус, кривые зубы, низкий рост, недоразвитие грудных желез, неправильное строение половых органов и т.п.). Чаще же пациентам этой группы не нравится вся их внешность в целом, якобы имеющаяся моторная неловкость, т.е. доминирует генерализованная локализация предмета фиксации. Имеет также место страх возникновения какого-либо дефекта внешности, причину которого больные видят в возможном соматическом заболевании или сексуальном пороке.

Сверхценные проявления в данном случае тесно переплетаются с ипохондрическими идеями. Свои внешние недостатки пациенты считают также обусловленными неправильным образом жизни, неблагоприятной атмосферой, нарушением обмена веществ. Только при этом варианте отмечается страх, касающийся нарушений функций организма: импотенции (как результата мастурбации или гормональных нарушений), неприятного запаха (как возможного проявления желудочно-кишечного заболевания).

Субпсихотические дисморфофобические проявления. О субпсихотическом уровне дисморфофобических переживаний можно говорить лишь в том случае, когда имеет место нарастание и «расширение» дисморфофобической симптоматики. Дисморфофобические идеи достаточно быстро начинают носить, как правило, политематический характер, который «обрастает», прежде всего, обсессиями и фобиями. Особенностями навязчивостей являются вычурность, логическая непонятность навязчивостей, редуцированность эмоционального компонента, тенденция к трансформации ритуалов в стереотипии. Кроме того, нарастает ипохондричность, появляются патологические телесные сенсации, которые имеют характер эссенциальных сенестопатий. Как отмечает В.И.Крылов [2003], наблюдаются изменения сенсорной модальности сенестопатий: при голодании больные отмечают появление особого, трудно передаваемого ощущения термического характера — «холода», «зябкости» в желудке.

Можно сказать, что такого рода субпсихотические состояния являются «переходными» от непсихотических форм дисморфофобии к психотическим: дисморфическому бреду (дисморфомании – М.В.Коркина, 1984).

Дисморфоманический бредовой синдром (дисморфический бред) [ F22,8] бред мнимого физического недостатка, доминирующий в сознании и определяющий поведение индивидуума: убежденность в «уродстве», аномалиях строения или деформации определенных частей лица и/или тела, фиксация на малозначимых дерматологических аномалиях, на которые якобы обращают внимание, и т.п.

В целом дисморфоманический бред характеризуется триадой признаков:

1. Бредовые идеи: убежденность в наличии у себя какого-то воображаемого физического недостатка, неприятного для окружающих.

2. Угнетенное настроение.

3. Стремление любым путем «исправить дефект».

В рамках дисморфоманического бреда следует рассматривать и дисморфоманическую убежденность в отталкивающей полноте. В дальнейшем при отсутствии критики к своему состоянию, абсолютной убежденности больного в правильности своих аноректических установок и пищевого поведения, происходит трансформация сенестопатий в висцеральные галлюцинации (появление постоянного ощущения постороннего инородного тела в пищеводе и желудке). Наконец, в структуре переживаний пациентов значительный удельный вес начинают занимать патологические идеи из персекуторной группы – отношения, заражения, особого значения.

Близок к дисморфоманическому и бред распространения неприятного запаха («парфюмерная дисморфомания»): убежденность в дисфункции анального сфинктера с недержанием кишечных газов, дурного запаха изо рта, из половых органов, особо неприятного запаха пота и др. [Смулевич А.Б., 2011б], что, с точки зрения пациентов, определяет соответствующие поведение окружающих.

К дисморфомании присоединяются идеи отношения. Они нередко начинаются с непереносимости чужого взгляда (симптом Бехтерева). Подростки не выносят, когда на них смотрят посторонние, полагая, что разглядывают их недостатки. Они стараются остаться незамеченными, держатся в стороне, избегая появления перед глазеющей по сторонам публикой — в фойе, транспорте, на пляже. Не ходят на уроки физкультуры, чтобы не появляться в обтягивающей тело спортивной форме, если воображаемый недостаток касается фигуры. Всячески стараются «прикрыть» свой недостаток: «слишком большой нос» постоянно закрывают шарфом, надевают чрезмерно просторную или, наоборот, очень туго обтягивающую тело одежду, которая, по их мнению, должна замаскировать или исправить дефект фигуры. При дисморфомании, касающейся гениталий, мальчики избегают общественных туалетов и бань.

Отмечается страстное желание любым путем «исправить» имеющий у них «дефект». Так, например, дисморфоманические идеи зачастую приводят к упорному отказу от пищи, несмотря на нарушения обменных процессов, аменорею и даже развивающуюся кахексию. Под влиянием своих переживаний больные иногда требуют проведения косметических операций («вырезать лишний жир из ягодиц», «выпрямить нос», «выровнять половой член» и т.п.). Реже они сами совершают калечащие их манипуляции.

Дисморфоманические идеи нередко диссимулируются. О них стараются не говорить, при расспросах даже отрицают. Заподозрить наличие подобных переживаний можно по описанным особенностям поведения и по двум специальным симптомам. Один из них получил название симптома «зеркала» Абели-Дельма [Abely P., 1930]: больные подолгу, иногда часами, разглядывают в зеркале свое лицо или фигуру — в разных позах и ракурсах, снова проверяя и снова убеждаясь в наличии дефекта; часто стараются делать это тайком от окружающих. Другой симптом описан М.В.Коркиной [1984] — «симптом фотографии»: больные избегают фотографироваться даже в случае крайней нужды, например, для того, чтобы получить паспорт, так как, по их мнению, на фотографии их «уродство» выступает особенно ярко.

Следствием дисморфомании может быть нарастающая замкнутость, необщительность, а также негативное отношение пациентов к близким, на которых они «срывают зло».

С годами у таких больных нарастают личностные изменения (сочетание ранимости с холодностью), происходит формирование дефекта (астенического или дистонического), хронизируется сенситивный бредотношения — пациенты уверены, что все на них обращают внимание, замечают их дефекты, делают двусмысленные намеки, относящиеся к мнимому уродству. Позже эти переживания ипохондризируются: начинают сопровождаться идеями о неизлечимости болезни или о наличии «унизительной болезни» (сифилис, ВИЧ, СПИД).

Date: 2015-05-19; view: 1885; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.009 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию