После слайда 29

В рамках предстоящего пересмотра классификаций психических болезней в качестве нового класса психических расстройств выделяется аттенуированный (ослабленный) психотический синдром (attenuated psychosis syndrome), рассматриваемый вне пределов шизофрении и вместе с тем относимый к продромальным ее проявлениям. При этом разработанные критерии фактически касаются затяжного про­дрома психотического эпизода (в том числе - психопатологической симптоматики непсихотического этапа психотической шизофрении) и основаны на проспективных наблю­дениях большой когорты подростков и молодых людей, у кото­рых за несколько лет до психотической манифестации заболевания наблюдались различные субпсихотические симптомы и проблемы с адаптацией в школе или дома [Cannon Т. D. et al., 2008; Ruhrmann S. et al., 2010].

В предпсихотическом периоде у этих больных часто встречались нестойкие идеи отношения, подозрительность, необычные (не соответствующие культуральной среде) мысли, верования, и относительно редко — идеи преследования, влияния, воздействия, овладения и другие бредовые идеи. Еще более редко наблюдались нарушения восприятия, дереализация с отчуж­дением или искажением реальности, акоазмы, акустическое «эхо», слуховые галлюцинации.

Особый интерес представляли признаки дезорганизации мышления и речи, диапазон которых весьма широк: от ассоци­ативных (формальных) нарушений мышления (фрагментарность, паралогичность, нецеленаправленность, соскальзывания, тангенциальность, неологизмы) до обеднения или искажения мыслительной деятельности и речевой продукции. Последнее характеризовалось наличием обрывов мыслей (шперрунгов), оскудением речи (олигофазией), обеднением ассоциаций, нарушением понимания письменной и устной продукции, неуправляемостью мыш­ления, магическим мышлением, непроизвольными мыслями, эхо-мыслями, путаницей или наплывами мыслей (по своей фено­менологии приближающиеся к малым психическим автоматизмам, описанным в свое время Клерамбо) и др.

Перечисленные выше симптомы, рассматриваемые в рамках аттеннуированного психотического синдрома, вызывают заметный дистресс и затрудняют функционирование пациента, приводя к нетрудоспособности и мотивируя его или его родственников к обращению за медицинской помощью.

Как видно, в аттеннуированный психотический синдром оказались включенными как собственно продромальные, так и непсихотические психопатологические феномены в рамках непсихотического этапа психотической шизофрении или малопрогредиентной шизофрении (шизотипических расстройств).

Не случайно С.Н.Мосолов [2012а] подчеркивает, что многие из этих позитивных подпороговых симптомов могли дли­тельное время оставаться стабильными и не перерастали в психоз, как это и имеет место при малопрогредиентных формах шизоф­рении (шизотипических расстройствах) или шизотипическом расстройстве личности. Кроме того, как свидетельствует клиническая практика, помимо позитивной симптоматики и ухудшения функциони­рования, у этих больных нередко обнаруживаются когнитивный дефицит и негативные симптомы (Häfner Н., Van der Heiden W. 1999; Klosterkotter J. et al., 2008), которые представляют не меньшую диагностическую и предиктивную ценность. Важными признаками, также не вклю­ченными в критерии аттеннуированного психотического синдрома, является наследственная отягощенность расстройствами шизофренического спектра.

Введение рубрики «аттенуированный (ослабленный) психотический синдром», как указывает W.Carpenter [2009], будет способствовать пониманию траектории развития болезни и разработке подходов к ранней терапии продромальных расстройств. Однако отнесение элементов единого процесса к разным классам психической патологии (продромальные явления и непсихотические проявления в рамках малопрогедиентной шизофрении или этапа психотической шизофрении как один класс и психотическая шизофреническая симптоматика – как другой) в действительности не только сужает интеллектуальное осмысление и синтезирование врачом обнаруживаемых в процессе диагностики патогенетически связанных между собой явлений, но и ограничивает формулирование им комплексных лечебно-реабилитационных индивидуальных программ.

Этот подход создает представлению о психических феноменах как эклектически случайной совокупности явлений, что не только отбрасывает развитие психиатрии как науки на столетие назад, но и затрудняет формирование у исследователей мотивации для системного изучения проявлений заболевания. При этом остается неопределенным и логически непонятным место для состояний, которые, выходя за рамки продромальных явлений, характеризуются признаками эндогенности, с одной стороны, и непсихотическими проявлениями на всем протяжении заболевания или, в случае психотических форм расстройства, на определенном его этапе, с другой.

Если же попытаться «вычленить» из аттеннуированного психотического синдрома собственно продромальные расстройства, то в силу неструктурированности, «размытости», малой выраженности симптоматики они, с нашей точки зрения, свидетельствуют не о самостоятельной форме шизофрении, а лишь о начальных продромальных явлениях расстройств шизофренического спектра. При этом характер заболевания может быть уточнен лишь при динамическом наблюдении за больным, то есть в дальнейшем он может оказаться малопрогредиентным, среднепрогредиентным или даже злокачественным.

Шизофренические реакции (F21.2)

Термин «шизофренические/шизоидные реакции» введен Ervin Popper и Eugen Kahn в 1924 году для обозначения состояний, определяющихся шизофреническими симптомами, но в отличие от прогредиентно протекающего эндогенного заболевания, «манифестирующих на фоне актуального и понятного психотравмирующего жизненного переживания, длящихся несколько дней или недель и проходящих бесследно».

Место шизофренических реакций в психиатрии до сих пор не определено. В то время как одни исследователи рассматривают шизофренические реакции вне связи с конституцией (психопатологическим диатезом) и с эндогенным процессом [Краснушкин Е.К.,1960], другие подчеркивают роль в генезе шизофренических реакций шизоидного предрасположения (шизофренической конституции, психопатологического диатеза), психогении и процессуальных факторов [Ганнушкин П.Б.,1914/1964; Снежневский А.В., 1972].

При этом одни авторы относят их к так называемым «третьим психозам» (полиморфная группа функциональных психических расстройств, занимающих «промежуточное» положение между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом) [Marneros A., Pillmann F.,2004 – цит. по Ильиной Н.А., 2006]. Другие исследователи сближают эти состояния с психотической шизофренией и трактуют как проявление реактивной шизофрении, разработка концепции которой продолжается вплоть до настоящего времени [Смулевич А.Б. с соавт., 1997а]. Наконец, третьи — считают их психогенно спровоцированными непроцессуальными образованиями [Rohr K.,1961]; четвертые — рассматривают в рамках атипично протекающего (шизоформного) постстрессового расстройства [Alarcon R.D. et al.,1999; Jung K.E.,2001].

В настоящее время под шизофреническими реакциями — психогенно/ соматогенно спровоцированными проявлениями эндоформного типа — понимаются состояния, характеризующиеся:

— эпизодическими (транзиторными) феноменами искаженного восприятия [включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии], деперсонализацию или дереализацию;

— краткосрочными эпизодами со слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями.

Возникают шизофренические реакции при воздействии как объективно тяжелой (потеря близких, угроза жизни, банкротство, тяжелое соматическое заболевание), так и условно-патогенной травмы. Для последней характерна опосредованная неадекватная оценка реальных событий (акцентуация малозначимых, второстепенных фактов, возводимых в ранг невыносимых или катастрофических). Отличительной особенностью шизофренических реакций является их относительная кратковременность.

Возможность реактивного возникновения психопатологических образований, клиническая картина которых опосредована конституциональным предрасположением, обоснована в работах K. Bonhöffer [1910] в рамках концепции пределикционных [от deliquus недостаточный, но предопределенный способ реагирования] типов реагирования применительно к реакциям экзогенного типа (делирий, аменция, сумеречные состояния и др.), возникающим в ответ на действие острых инфекций и интоксикаций.

По-видимому, психопатологические проявления, определяющие клиническую картину шизофренических реакций, также можно интерпретировать как результат предопределенного способа реагирования, но не экзо-, а эндогенного типа. Соответственно, основываясь на собственных наблюдениях и данных целого ряда исследований, Н.А.Ильина [2006] рассматривает шизофренические реакции, по аналогии с реакциями экзогенного типа, как реакции эндогенного типа.

Н.А.Ильина [2006] описывает параноидные шизофренические реа кции как реактивные бредовые состояния двух типов: истеро-параноидного и тревожно-параноидного.

При этом как патохарактерологические свойства преморбидной личности больных [для истеро-параноидных — склонность к образованию кататимных комплексов и истерический тип реагирования; для тревожно-параноидных — персистирующие обсессивно-фобические расстройства и параноидный тип реагирования], так и проявления психического диатеза находят непосредственное отражение в структуре реактивного состояния.

Существенной особенностью параноидных шизофренических реакций является их краткость и парадоксальный (как по степени выраженности, так и по содержанию) ответ на психогенное воздействие.

Среди психогенных факторов, способствующих возникновению параноидных реакций, преобладают следующие: для истеро-параноидных — потеря близких (гибель, развод), для тревожно-параноидных — угроза жизни, здоровью или материальному благосостоянию (нападение бандитов, пожар, визит ревизора). Однако, несмотря на наличие объективно тяжелой психической травмы, патогенным фактором зачастую становится не столько неблагоприятно сложившаяся ситуация как таковая (например, угроза увольнения за подлог документов), сколько отдельные, частные обстоятельства (необходимость публичных объяснений со ссылками на чужую недобросовестность).

Неадекватное отношение к стрессовой ситуации находит отражение также в выборе способов разрешения конфликта (например, самостоятельное увольнение при субъективно воспринимаемой угрозе сокращения, развод с супругом при страхе быть покинутым).

К другим особенностям параноидных шизофренических реакций следует отнести также ограниченный, обыденный характер бреда, не определяющий целиком поведение больного. Параноидные расстройства при шизофренических реакциях наблюдаются лишь на высоте состояния и не обнаруживают тенденции к формированию завершенных бредовых феноменов; отсутствует также тенденция к расширению фабулы, дальнейшей систематизации. Психопатологические расстройства носят парциальный характер, не приводят к существенному снижению социальной адаптации в период реактивного состояния.

Кроме того, бредовые расстройства, возникающие на высоте психогении, приобретают форму психопатологических образований, вторичных по отношению к другим феноменам, наблюдаемым в картине реакций.

При истеро-параноидных шизофренических реакциях бредовые симптомокомплексы оказываются производными конверсионных (диссоциативных) нарушений. Под конверсионными (от лат. conversio — изменение) понимают совокупность двигательных (параличи, парезы, гиперкинезы, контрактуры, астазия-абазия, то есть утрата способности стоять и ходить при полной сохранности двигательных функций), сенсорных (анестезия, гипестезия, гиперестезия) и вегетативных истерических симптомов. В современной систематике этот термин используется в качестве синонима более широкого понятия «диссоциативные (лат. dissociatio — разделение, разъединение) расстройства», включающего, наряду с перечисленными проявлениями, феномены истерически помраченного сознания (припадки, амнезии, фуги и др.).

При тревожно-параноидных шизофренических реакциях бред сопоставим с формирующимся в рамках тревожно-фобического расстройства примитивным бредом отношения [Schneider K.,1992].

Что же касается отнесения Н.А.Ильиной [2006] к кратковременным шизофреническим реакциям затяжных ипохондрических состояний, возникающих на фоне соматического заболевания, то они в силу своей длительности (3-12 месяцев) по определению не могут быть названы «кратковременными реакциями» и должны быть квалифицированы как затяжные продромальные эндоформные шизотипические состояния, обнаруживающие бинарный аффинитет к проявлениям психической и соматической сфере [ Смулевич А.Б., 2011б].

Н.А.Ильина [2006] описывает при этом тревожно-ипохондрические и паранойяльно-ипохондрические картины. В качестве общего триггерного механизма при формировании шизофренических реактивных состояний выступает декомпенсация угрожающего жизни соматического (сердечно-сосудистого) заболевания (ИБС, ГБ с кризовым течением).

1. Тревожно-ипохондрические шизофренические реактивные состояния возникают у больных с признаками психопатологического и психосоматического (соматопатии [Schneider К.,1992]): склонностью к развитию полиморфных соматоформных расстройств, вычурных и необычных телесных ощущений, возникающих под влиянием незначительных воздействий окружающей среды, в основе чего лежит «гиперестезия телесного Я» [Серпуховитина Т.В.,1991]. Ведущим в структуре тревожно-ипохондрических шизофреническихсостояний является коэнестезиопатический синдром (вычурные телесные сенсации).

2) Паранойяльно-ипохондрические шизофренические реактивные состояния формируются у лиц с признаками психопатаологического (носителей сверхценных идей: преимущественно сутяжничества, изобретательства) и психосоматического (соматотония [Sheldon W., Stevens S., 1942], «устойчивости» к телесному неблагополучию) диатезов. На первый план выступают паранойяльные расстройства (идеи «рационализации» терапии), сопряженные с аффектом противоположного полюса – гипоманиакальным (подъем настроения, повышенная активность, чувство благополучия, особой физической и психической продуктивности, что сопровождается болтливостью, чрезмерной фамильярностью, повышенной сексуальной активностью, расстройствами сна).

Не могут быть отнесены к продромальным проявлениям так называемые «шизофренические реакции отказа» [Ильина Н.А., 2006], представляющие собой один из вариантов приспособительного поведения больных с проявлениями симптоматики текущего психичского заболевания.

Должно быть отвергнуто отнесение к продромальным шизофреническим реакциям кратковременных (в течение нескольких дней) психотических состояний с картинами острого синдрома Кандинского-Клерамбо, острого галлюциноза и острого параноида. Такого рода психопатологические явления по существу являются стертыми или явными шубами с последующей многолетней ремиссией и частым формированием состояния псевдопсихопатий.

Итак, преимущественно непсихотический характер состояний, по своим психопатологическим особенностям приближающийся к расстройствам шизофренического спектра и обнаруживающий эндогенный оттенок, но при этом подвергающийся редукции без признаков остаточной симптоматики и прогредиентности, позволяет рассматривать их в рамках отставленных продромальных проявлений расстройств шизофренического спектра.

Таким образом, непсихотические расстройства, описываемые в рубриках F21.1 и F21.2, по существу охватывают различные продромальные состояния расстройств шизофренического спектра.