Кризис медицины

В Германии особенно много критических высказываний по поводу развития современ­ной медицины и ее односторонности принад­лежит Шеферу и Мичерлиху. Но самая извес­тная и уж точно самая популярная критика современной медицины принадлежит социо­логу Ивану Илличу, издавшему в 1975 году книгу под названием «Меdical Nemesis». В ис­ключительно резких выражениях Иллич раз­бирает развитие современной медицины, ха­рактеристикой может служить название пер­вого раздела его книги: «Чума современной медицины»! Однако в этом представлении скрыт решающий недостаток. Хотя оно и вскрывает целый ряд спорных моментов ме­дицины, но ни в одном месте не предлагает какое-либо убедительное изменение или ре­шение. Тем не менее, книга Иллича должна входить в обязательную программу для чте­ния каждого совершеннолетнего человека, будь то профессионал, занятый в медицине, или пациент, отдающийся ему на лечение. Можно удивляться, насколько мало эта с од­ной стороны блестящая, с другой стороны по­чти циничная критика современной медици­ны изменила в самой медицине.

При помощи всего вышеописанного мы пытались установить глубокие причины кри­зиса в медицине. Мы взглянули на возникно­вение и рождение современной медицины, поскольку нам представляется важным, что­бы происходящее рассматривалось как кри­зис развития: отважно начатое развитие ос­тановилось и угрожает обратиться в свою про­тивоположность. Благотворное развитие про­должится лишь в том случае, если с тем же мужеством, с той же решительностью, с ка­кой в свое время начал Вирхов, будет сделан следующий шаг. После всего, что было ска­зано до сих пор, этот следующий шаг должен заключаться в преодолении редуцированно­го образа человека и в положении в основу ме­дицинской деятельности познания всей дей­ствительности человека, его телесного, как и его душевного и его духовного бытия.

Но элементарным препятствием для по­добного благотворного развития является на­учный догматизм современной медицины. Наука должна быть свободным полем для ис­следований с огромным взаимным интересом со стороны различных методических направ­лений. Но со второй половины XIX века есте­ственнонаучно ориентированная медицина претендует на исключительную действен­ность только своего метода, причем это тре­бование встречается уже в рассмотрениях Вирхова. Хотя непредвзятому человеку по­добное притязание на исключительную дей­ственность одного научного метода кажется совершенно неприемлемым и нелепым, в медицине это догматическое направление ут­вердилось. Иллич характеризует это разви­тие как «медицинские секты» и при этом име­ет в виду не группировки так называемых те­рапевтических направлений, а именно есте­ственнонаучно ориентированную медицину. Буквально мы у него читаем: «С начала это­го века врачебный корпус превратился в ус­тойчивую церковь»! Это развитие можно хо­рошо проследить, рассмотрев лечение, для которого сегодня существуют научно при­знанные методы и научно непризнанные ме­тоды (в немецком медицинском законода­тельстве последние называются особыми те­рапевтическими направлениями). Научно признанное лечение есть результат экспери­ментов, которые статистически изучены и подтверждены. Оно легитимирует себя при помощи статистики, то есть для одного от­дельного пациента существует определенная, соответствующая результатам эксперимен­тов вероятность того, что ему станет лучше, или же лучше не станет, или даже станет хуже. В какую из этих трех групп попадет па­циент - каждый раз это эксперимент с неизвестным исходом. Иллич охарактеризовал это следующим образом: «Для научно ориен­тированного врача медицина - наука, и каж­дый случай лечения - повторение экспери­мента со статистически заданными вероят­ностями исходов... от научной медицины, применяемой медицинскими учеными, ожи­дается, что она будет производить правиль­ные методы лечения, неважно, ведут ли они к исцелению, к смерти или к отсутствию ре­акции со стороны пациента. Эти методы ле­чения легитимируют себя при помощи стати­стики, которая согласно математическому распределению предсказывает все три исхо­да.» Т.о., сегодня целью любой научно идеальной и поэтому, разумеется, признанной терапии является схема лечения, рассчитываемая по измеряемым величинам пациента (вес, рост, площадь поверхности тела), но в остальном полностью независимая от каждый раз индивидуальной или биогра­фической ситуации пациента. Если последо­вательно развивать такие терапевтические схемы, то в конечном итоге сам врач будет уже не нужен, и уже тем более не потребует­ся часто упоминаемое, в рамках естественно­научной медицины совершенно непонятное «искусство врача»; для лечения нужен будет лишь хорошо подготовленный специалист пока еще не существующей профессии тера­певтически-технического ассистента.

Эти критические замечания описывают односторонность в развитии современной медицины, не ставя саму ее под сомнение. Однако в последнее время эта односторон­ность все отчетливее ощущается людьми, ко­торых медицина называет пациентами. Их почти безграничная на протяжении десяти­летий вера в медицину и врачей все больше уступает место скептическому вопросу, дей­ствуют ли врачи действительно на пользу па­циенту или же они в большей степени дей­ствуют для своей пользы и из чистого иссле­довательского стремления. Пациенты все чаще спрашивают об альтернативах, ищут нетрадиционные медицинские системы. Па­циенты больше не хотят быть произвольны­ми объектами медицины, но серьезно воспри­нимаемыми партнерами. Сегодня это поведе­ние называют также «голосование ногами».

Но кризис современной медицины имеет три аспекта. С одной стороны, это кризис по­знания; на этот аспект мы до сих пор преиму­щественно и обращали внимание. С другой стороны, это кризис деятельности и кризис в общественно-институциональной сфере. Об­суждение этих двух аспектов не есть задача данной книги, но для полноты картины сле­дует о них кратко упомянуть.

Врачебная деятельность также обознача­ется как искусство исцеления. Это указывает на то, что любое правильное медицинское действие должно быть творческим процес­сом. Такой процесс начинается с диагноза и раскрывается во взаимодействии всех тера­певтических и гигиенических мероприятий. Кризис деятельности в медицине проявляет­ся в нарастающем ограничении свободы вра­чебной деятельности, а также в прогрессиру­ющей неспособности к такой деятельности. Если, например, еще 30 лет назад были вели­кие врачи-диагносты, которые из всего свое­го профессионального опыта с большой уве­ренностью и надежностью ставили диагнозы своим пациентам, а затем подтверждали их с помощью технических методов, то сегодня во враче мы, в сущности, видим «собирателя диагностических данных», отмечающего фломастером патологические отклонения в полученных исследованиях и объединяюще­го их затем в диагнозы или даже субдиагно­зы. В этом месте размышляющему свидете­лю подобного развития на ум приходит фра­за из «Фауста» Гете: «Вот части – на моей ла­дони; но только духа нет в них боле!» Врачу в ходе его обучения должна быть привита спо­собность к творческой деятельности, затем в течение всей жизни ее следует поддерживать и развивать. Об этом еще будет идти речь, ког­да к концу нашей книги мы будем обсуждать обучение врача.

Врачебная свобода как творческий потен­циал проявляется по отношению к медицин­скому знанию в том, что последнее является не определяющей нормой, а партитурой, на которой при встрече врача и пациента может возникнуть новая медицинская и даже художественная интуиция. Но врачебная свобода проявляется и в том, что каждая консульта­ция пациента или беседа с коллегами и дру­гими медицинскими сотрудниками является встречей двух людей. Наконец, врачебная свобода проявляется в отношении к технике и аппаратуре. Ибо это отношение будет сво­бодным и творческим в том случае, если тех­нические средства будут использоваться ин­струментально. Под этим подразумевается та ситуация, когда технические процессы и аппараты все больше угрожают захватить власть над врачом и пациентом, когда врач более не способен детально в них разобрать­ся и вынужден постоянно их использовать. Для всего вышесказанного в медицине мож­но найти множество примеров, прежде всего в области диагностики, интенсивной тера­пии, травматологии и ортопедии, в случае уже упоминавшихся имплантаций искусст­венного водителя ритма или инсулиновой помпы и во многих других случаях. Решаю­щим для этого аспекта является выработка зависимостей. Например, в интенсивной те­рапии особенно многообразно проявляется это нагнетание зависимости от технических средств, драматической кульминацией чего бывает ситуация аппаратно поддерживаемой жизни, которую с трудом можно окончить даже в случае положительного судебного решения, например, в связи с обращением близких родственников. Это еще раз подтвержда­ет, что не сама по себе техника является про­блемой для медицины, а наше обхождение с ней. Господствует ли техника надо мной, или я использую ее возможности в своей врачебной деятельности? И совершенно особенно следует осознать еще один аспект проникновения техники в медицину: техника склонна вставать между людьми, то есть оттеснять врачей или медицинских сотрудников от дру­гих людей - от пациентов. Она создает целесообразность вместо сочувствия. Это, в конце концов, неизбежное следствие объективизации медицины или рассмотрения человека как объекта, поскольку его субъективно-индивидуальная сторона не может быть воспринята естественнонаучной медициной.

Общественно-институциональный аспект кризиса медицины проявляется в настоящее время в хозяйственной необходимости, играющей в современной медицине все боль­шую роль. Можно подумать, что сегодня ос­новной темой медицины являются возросшие расходы и всемерные попытки их снижения. Все больше складывается впечатление, что эту тему выдвигают на передний план и тем самым превращают здравоохранение всего лишь в одну из сфер рыночного хозяйства для того, чтобы действительные проблемы меди­цины как научного метода полностью исчез­ли из поля зрения. И хотя последнее в выс­шей мере опасно, тем не менее не вызывает сомнения факт, что стремительный рост рас­ходов и связанные с этим вынужденные об­стоятельства стали центральной проблемой медицины. С точки зрения врача стационара, проработавшего в медицине почти 40 лет, трудно представить, что суточный тариф на­хождения в небольшом гамбургском госпита­ле, составлявший в 1960-м году 10 немецких марок, сегодня вырос в 50 раз. Личное впечат­ление и постоянно подтверждающийся опыт несомненно показывают, что за эти 40 лет уход за пациентами, облегчение их страда­ний и даже излечение их болезней никак не могли улучшиться в 50 раз. Хотя с современ­ной точки зрения лечение в то время, напри­мер, язвы желудка, и кажется довольно при­митивным и ненаучным, тем не менее, чис­ло улучшений и облегчений ни в коем случае не было столь мало, чтобы стал понятен по­добный скачок цен. Подобное же справедли­во для многих других терапевтических забо­леваний, и вне области интенсивной терапии трудно назвать болезни или группы болезней, в которых наблюдался бы прогресс, хотя бы приблизительно оправдывающий подобное чрезмерное повышение издержек.

Существенной причиной этого является современная система страховых компаний и лежащий в ее основе Национальный страхо­вой кодекс. Если когда-то они были задуманы как настоящая социальная помощь для социаль­но незащищенных слоев населения, то со вре­менем, через предписанное государством обя­зательное медицинское страхование, они пре­вратились в (подвергавшиеся широким дис­куссиям) магазины самообслуживания в сфере здоровья. Личный эгоизм, единственно оп­ределяющий фактор в современном здраво­охранении, является глубоким корнем так на­зываемого роста цен и имеет две причины, ко­торые следует знать, чтобы его преодолеть. Одна из них - анонимность нашего здравоох­ранения. Отдельные члены солидарного со­общества застрахованных не знакомы друг с другом. Но единственно действенная сила для преодоления или уравновешивания соб­ственной корысти - это конкретная встреча с другим человеком, нуждающимся в моей по­мощи. Система страхования должна быть построена таким образом, чтобы она дели­лась на небольшие обозримые «приходы». Каждый отдельный член «прихода» должен знать, кто участвует в обеспечении его меди­цинской помощью и для кого он сам вносит свой вклад. Но должны также быть найдены формы, позволяющие человеческому страда­нию снова встретить в нашем обществе сопе­реживание, помощь и облегчение. Это ведет к вопросу о более развитой системе амбула­торной медицинской помощи (социальные от­деления и др.)

Другая причина господствующей в здра­воохранении своекорысти коренится в мате­риализм е самой медицины. Здесь следует лишь обозначить основопола­гающие проблемы, из которых вытекает не­обходимость развития в медицине более ши­рокого («целостного») образа человека и даль­нейшей его научной разработки.