Статистика и средний человек: к вопросу о диагностике

Сегодня вершиной всех наук считается мате­матика, и уже Кант высказывал мнение, что в каждой отдельной науке вложено лишь столько истинного знания, сколько в ней со­держится математики. Поначалу попытки математизировать человека или описать его как математические величины и уравнения могут казаться нелепыми, и такое положение продолжалось довольно долго, до тех пор пока математика не обосновалась в медици­не. Причем сделала она это в форме статис­тики, то есть особенно развитой части теории вероятностей. Результаты статистических методов описывают средние значения, кото­рые дополнительно характеризуются вели­чиной стандартного отклонения в точности своей оценки, но, тем не менее, указывают на что-то усредненное. Отдельный человек на­ходится в более или менее широкой области распределения, математическим языком - в области, описываемой кривой Гаусса. Теперь любое суждение о человеке, то есть о челове­ческом организме, опирается на подобные средние значения, полученные с помощью большого числа измерений. Эти средние зна­чения задают норму, то есть нормальность. При этом примечательно, что в медицине эта нормальность вышла за рамки чисто теле­сной феноменологии, нашла доступ в душев­ную область и создала, например, так назы­ваемые психические нормы в психиатрии. Если посмотреть современную книгу по пси­хиатрии и попытаться найти в ней описание нормальной психической жизни, то каждый из нас, вероятно, сделает открытие, что он не укладывается в рамки этой нормальности. Этого и не может произойти. Ибо нормаль­ность, полученная через средние значения, имеет лишь количественное содержание; все качественное не может быть оценено с ее по­мощью. Для качественного описания нор­мальности следует разработать тип. Только если возможно высказывание о том, насколько проявляющаяся картина, процесс типич­ны, можно делать научно обоснованные суж­дения о фактах из области живого и душев­но-духовного, в том числе и диагностические суждения. Но так как каждый пациент явля­ется индивидуальностью, то и суждение о том, насколько что-либо является типичным, еще не будет достаточным для всего челове­ка. Ибо как индивидуальная личность каж­дый человек имеет свою собственную нор­мальность. Поэтому - как это еще будет под­робнее рассмотрено ниже - для медицинско­го диагноза почти всегда необходимо биогра­фическое суждение.

Существенным следствием статистики в медицине является все более расширяющий­ся спектр поддающихся измерению исследо­ваний. На переднем крае, конечно, находит­ся вся лабораторная диагностика, которая при помощи огромного числа анализов спо­собна исследовать функции различных орга­нов. Насколько дифференцированным сегод­ня можно сделать, например, заключение о функции печени по результатам лаборатор­ной диагностики! Насколько точнее, напри­мер, диагноз инфаркта миокарда по резуль­татам лабораторных анализов, чем по элект­рокардиограмме! Какую степень дифферен­циации различных стадий и причин острого гепатита предлагает современная серологи­ческая диагностика! От простых исследова­ний скорости оседания эритроцитов (СОЭ), микроскопии крови или осадка мочи до слож­нейших иммунологических анализов прости­рается спектр этого описания человека с та­кой степенью детализации, что ни один врач сегодня не желал бы обойтись без этих иссле­дований.

Но не только лабораторная диагностика дает подобные объективные, поддающиеся измерению результаты. Рентгенологическая диагностика, электрокардиография, ультра­звуковое исследование (УЗИ), современные радиологические методы, такие как сцинтиграфия, компьютерная томография (КТ) и маг­нитно-резонансная томография (МРТ) - все эти методы характеризуют путь современной медицины к ставшему сегодня возможным, уже трудно обозримому множеству вариан­тов распознания и отображения нормальных или ненормальных отношений в человечес­ком организме.

Но каждый практикующий врач знает, как трудно бывает свести все эти детальные результаты обследования в одно диагности­ческое суждение, причем так, чтобы это соот­ветствовало конкретному особенному паци­енту. Для этого отдельные количественные данные следует вышеописанным образом сочетать с качественным определением соот­ветствующего типа заболевания и с индиви­дуально-биографической базой отдельного пациента, чтобы возникла целостная карти­на. Гете называл подобный путь познания «созерцающий рассудок». Как лицо человека становится для нас ликом, когда мы не задер­живаемся на деталях, а созерцаем его как це­лостный образ (физиогномический подход), и в этом образе нам наглядно предстает то, о чем свидетельствует этот лик: возраст, пол, характер, особый душевный настрой и так далее. Соответственно и множество диагнос­тических данных следует рассматривать с физиогномической точки зрения, чтобы в этом образе распознать проявляющиеся через него тип болезни и индивидуальное выраже­ние этой болезни. Позже мы займемся тем, как можно упражнять способность к подоб­ному физиогномическому методу как основу целостной диагностики. Для нее - это стало ясно уже сейчас - в качестве предпосылки необходимо медицинское человековедение, направленное на познание целостного чело­века.

Сегодня в медицине «объективное обсле­дование» постулируется как результат науч­но-обоснованного познания и отчетливо от­граничивается от всех субъективных прояв­лений самочувствия пациента. Здесь снова видна проблема односторонности: если с по­зиции непосредственной встречи врача и па­циента рассмотреть положение субъектив­ных жалоб в их отношении к так называемым объективным исследованиям, то наблюда­тель вряд ли придет к иному заключению, нежели к такому, что первым (жалобам) в рамках человеческого существования следу­ет придать большее значение, чем вторым (исследованиям). Само собой разумеется, что страдающий человек будет придавать большее значение изменению своего «субъектив­ного» самочувствия, чем плохо утешающим сообщениям об улучшении своих объектив­ных анализов. А частое и удивительное несо­ответствие субъективных нарушений само­чувствия и результатов объективных иссле­дований широко известно в практике. Как следствие, мы имеем преувеличение значе­ния объективных исследований и выражен­ное изменение отношения к субъективным жалобам; тем самым мы льем воду на мель­ницу многочисленных сегодня критиков, ут­верждающих, что наша медицина бесчело­вечна.

Очень сильно можно пережить эту одно­стороннюю переоценку объективных иссле­дований, рассмотрев изучение эффективнос­ти или неэффективности различных методов лечения. По-прежнему большая группа вра­чей и ученых считает, что только контроли­руемое, по возможности двойное слепое ис­следование способно дать научное суждение об эффективности терапии, тогда как сужде­ние об эффективности по отдельному паци­енту с научной точки зрения полностью не­приемлемо. Здесь также мы повседневно встречаемся с удивительным несоответст­вием, поскольку, например, так называе­мые нежелательные эффекты или побочные действия лекарственных препаратов в каж­дом отдельном случае должны быть учтены и централизовано объявлены, тогда как для «позитивных» или желаемых эффектов пре­паратов подобный подход не находит ни­какого признания. Для подтверждения по­добного выявленного в отдельном случае по­бочного явления также не организуется – как можно было бы ожидать согласно соот­ветствующим методическим требованиям -обширное контролируемое исследование (разумеется, подобное исследование не мо­жет быть оправдано с морально-этической стороны). Но не следует ли в таком случае признать, что нежелательные действия ле­карственных препаратов не могут быть ис­следованы при помощи этого методического подхода, поскольку к ним не применимо контролируемое, двойное слепое исследова­ние? И не следует ли тогда поставить под вопрос выводы, полученные при помощи этого метода о желаемых действиях препара­тов? Практикующий врач каждый день встре­чается с тем, что полученные подобным об­разом результаты лечения можно перенести на отдельного «действительного» пациента лишь с определенной вероятностью, заданной уровнем значимости результата. Поэто­му Иван Иллич говорил также о том, что в естественнонаучно ориентирован­ной медицине каждый конкретный случай лечения всегда представляет собой новый эксперимент. А циники сформулировали дру­гой тезис: в статистически оцениваемой «доказательной» медицине «врачи в том случае: читают, что особенно точно видят пациен­та, когда проводят двойное слепое исследова­ние».

Методической целью этой формы науки является фальсификация, а не верификация. Методическим принципом является опровер­жение (фальсификация) нулевой гипотезы, а не доказательство действительности какой-либо идеи. Поэтому результатом всегда будет являться некая описанная в процентном от­ношении вероятность; действительность или истина, напротив, не достигаются. Их и не ищут. Цель - «насколько возможно, избежать ошибки». Здесь также про­является философия материализма, получив­шая начало в работах Канта, нашедшая совре­менное продолжение в теориях Поппера и по­стулированная в утверждении границ чело­веческого познания. Мы уже говорили, что это убеждение в рамках теории познания ока­зало сильное влияние на медицину и очень существенно способствовало тому, чтобы зак­репить в медицине позицию Вирхова как за­конное мировоззрение.