Стационарного больного

Медицинская карта№2640

Дата и время поступления:12.05.2015г Дата и время выписки:

Хирургическое отделение Палата № ­ 2

Переведен в отделение Проведено койко-дней________

Виды транспортировки: Может идти

Группа крови :__B(III) _____ Резус принадлежность_____________________________

Побочное действие лекарств (непереносимость): не отмечает

^{(название препарата, характер побочного действия)}

1. Фамилия, имя, Отчество: Туаева Римма Георгиевна

2. Пол: женский

3. Возраст: 07.05.1949, полных лет 66

4. Постоянное место жительства:

Россия, Республика Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ, ул. Димитрова, д20

Телефон:54-16-40, моб.:94-46-93 Документ удостоверяющий личность: №9001 №150202, выдан 13.11.2001 Иристонский М.О. Страховой полис (серия, номер): 1574050832000026 Выдан: Ф-л ООО ^«РГС Медицина^{» «}РОСГОССТРАХ- ОСЕТИЯ-МЕДИЦИНА^»

5. Место работы, профессия или должность: пенсионерка

6. Кем направлен больной: к/ц

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через___72___ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке(подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

9. Диагноз при поступлении: хронический билиарный панкреатит. Стриктура главного панкреатического протока. Вирсунголитиаз. Билиарная и панкреатическая гипертензия. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

10. Диагноз клинический: Хронический билиарный панкреатит. Стриктура главного панкреатического протока. Вирсунголитиаз. Билиарная и панкреатическая гипертензия. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

11.Диагноз заключительный клинический:

А) основной:

Б) сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Нарушения ритма сердца: экстрасистолия. Гипертоническая болезнь 3ст., риск 3(высокий) ХСН1. Послеоперационная вентральная грыжа.

Медицинское заключение

Дата выдачи ^»12^»мая 2015г.

1. Фамилия, имя, отчество: Туаева Рима Георгиевна

2. Дата рождения:07.05.1949г.

3. Адрес места жительства: РСО-Алания, г. ВЛАДИКАВКАЗ, ул.Димитрова.д.20.

4. Контактный телефон54-16-40. Сот.т. 8-918-824-46-93

5. Инвалидность (группа, ОСТД)

6. Место работы – пенсионерка

7.Жалобы, анамнез заболевания: Считает себя больной длительное время(ЖКБ в течении 35 лет), когда впервые отметила боли в правом подреберье после погрешности в диете. Неоднократно лечилась стационарно по поводу ЖКБ, острого и калькулезного холецистита, острого панкреатита. Получила консервативную терапию на фоне которой отмечалась положительная динамика, боли купировались и больная выписывалась (от предложенных оперативных вмешательств но поводу ЖКБ, больная отказывалась). Последний приступ

острых болей отмечает неделю назад, приступ кvпировала самостоятельно в стационар не обращалась. Обратилась в х\о КБ СОГМА.

Из анамнеза: 15.07.14г- лапаротомия, ликвидации ректоцеле, пластика ректовагинальной «перегородки леваторами и сетчатым трансплантантом.

8. Объективный статус больного при направлении на предоставление специализированной медицинской помощи: Состояние больной относительно удовлетворительное. Нормального питания. Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Ps-72 в мин. АД-120/80 мм, рт.ст.. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Язык влажный, не обложен, живот симметричный, мягкий, отмечается умеренная безболезненность в области эпигастрия и правого подреберья. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника обычной силы. Притупления перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомов раздражения брюшины нет, Стул- склонность к запорам. Диурез адекватный, моча светлая.

Локально: По срединной линии передней брюшной стенки по ходу старого послеоперационного рубцa имеется грыжевое выпячивание, размерами 8х3см. в.диаметре, вправляемое в брюшную полость. При пальпации образование безболезненное мягко-масличной консистенции. Кожа над ним не изменена.

9. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования: OAK от 08.05.15г.. Hb - 146 г/л: Эритроциты -5.1 *10 л12/л: Лейкоциты 5.9 *1012/л: СОЭ- 17 мм/ч

Биохимический анализ крови от 08.05.15г. Глюкоза 6.2 ммоль/ л; Билирубин 14.5 ммоль/л; АЛТ- 16 ед/ л; ACT- 21 ед/л; Мочевина- 5.9 ммоль /л; Креатинин 60 мкмоль/л; общий белок - 74 г/л; Фосфатаза щелочная 158Ед/л; ПТИ - 98%; Фибриноген 4.1г/л;

ОАМ от 08.05.15г. уд.вес-1024; Ph 6.0; Белок - отр.; Эритроциты 0-1; Лейкоциты 0-1;

Эпителий отр,. Цилиндры 0-1-0.

Анализ крови от 08.05.15г. Анти-HBs, Анти- ВИЧ, Анти-RW- отрицательные. Анти- Hcv- Total-положительно. Anti-HCV(подтверждающий) - сомнительный. Группа крови: В(3)-положительная.

11.Объем лечебных мероприятий, выполненных на догоспитальном плане с указанием их результативности (в хронологической последовательности): УЗИ органов брюшной полости от 27.03.15г. –признаки жирового гепатоза. Хронический калькулезный холецистит. Тенденция к сморщиванию желчного пузыря. Хронический калькулезный панкреатит. Послеоперационная вентральная грыжа(Внутрипеченочные протоки не расширены. Холедох до 5.0 мм. Желчный пузырь 71*26,2мм стенки до 3,0м в просвете несколько конкрементов от 10до 19мм в диаметре. ЭГДС от 06,05,15г.- Недостаточность кардии. Хронический атрофический гастрит. Мрт органов брюшной полости от 25.04.15г.- Конкременты в желчном пузыре. Признаки отключенного желчного пузыря. Билиарная гипертензия. Конкремент в Вирсунговом протоке_вирсунголитиаз. Хронический панкреатит. ЭКГ от 12.05.15г. – Синусовый ритм. ЧСС- 75 в мин. Эос не отклонена. Вольтаж нормальный. Единичные желудочковые экстрасистолы. Признаки гипертрофии левого желудочка с изменениями миокарда базальных отделов переднебоковой стенки. Флюоро от 08.05.15г.- легкие и сердце в норме. Осмотр терапевта: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Нарушение ритма сердца, экстрасистолия. Гипертоническая болезнь III стадии риск III (высокий). ХСН1.

12. Диагноз при направлении на предоставление специализированной медицинской помощи: К 86.1 хронический билиарный панкреатит. Стриктура главного панкреатического протока. Вирсунголитиаз. Билиарная и панкреатическая гипертензия. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.