Варикозное расширение вен пищевода и желудка

Варикозное расширение вен пищевода и желудка развивается в результате портальной гипертензии; оно служит причиной 30% всех тяжелых кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Однако кровотечение из верхних отделов ЖКТ у больных с варикозными венами в 30—50% случаев вызвано другими причинами. В связи с этим для локализации источника кровотечения необходима эндоскопия. В 50% случаев кровотечение повторяется, поэтому варикозное расширение вен пищевода и желудка требует радикального лечения. Эндоскопические вмешательства высоко эффективны при остром кровотечении. Однако в связи с отсутствием проспективных исследований их влияние на долгосрочный прогноз неизвестно. Осложнения различных методов лечения:

• эндоскопические вмешательства — развитие язв и стриктур;
• вазопрессин — ишемия миокарда;
• баллонная тампонада — перфорация пищевода и аспирация желудочного содержимого. Для уменьшения риска аспирации проксимальнее пищеводного баллона устанавливают назогастральный зонд; может потребоваться интубация трахеи;
• хирургическое лечение — летальность составляет 50%. Высокий риск энцефалопатии и прогрессирующей печеночной недостаточности после операции.

Кровотечение из вен пищевода и малой кривизны желудка удается остановить путем эндоскопической склеротерапии или электрокоагуляции более чем в 90% случаев. При непрекращающемся кровотечении:

• Вазопрессин в/в (40 ед/ч до остановки кровотечения, затем 20 ед/ч в течение 24 ч). Для уменьшения риска ишемии миокарда, вызываемой вазопрессином, показано одновременное в/в введение нитроглиуерина (1—10 мг/час, скорость введения подбирают по систолическому АД, которое необходимо поддерживать на уровне 100 мм рт. ст.). Вазопрессин противопоказан при ИБС;
• Баллонная тампонада (в течение 48 ч с помощью зонда Сенгстейкена—Блейкмора) позволяет остановить кровотечение более чем в 80% случаев, однако у 25—50% оно повторяется. При повторном кровотечении в ожидании хирургического вмешательства вновь проводят баллонную тампонаду;
• Если функция печени сохранена, а склеротерапия неэффективна или имеется высокий риск летального исхода от повторного кровотечения, то показано портально-системное шунтирование. Эта операция также применяется при варикозном расширении вен дна желудка (эндоскопические вмешательства в этих случаях малоэффективны);
• Трансюгулярное внутрипеченочное портально-системное шунтирование приводит к снижению давления в воротной вене и риска повторного кровотечения;
• Если кровотечение из варикозных вен обусловлено тромбозом селезеночной или воротной вены, то показана спленэктомия. Признаком такого тромбоза служит обширное варикозное расширение вен желудка, но не пищевода. Окончательный диагноз ставят при целиакографии;
• В терминальной стадии печеночной недостаточности показана трансплантация печени;
• Эффективность бета-адреноблокаторов в качестве средства предупреждения повторного кровотечения не доказана.