Практические задачи патопсихологии

Патопсихология изучает, по определению Б. В. Зейгарник, структуру нарушений психической деятельности, закономерности распада психики в их сопоставлении с нормой. При этом патопсихология использует психологические методы, оперирует понятиями современной психологии. Патопсихология может рассматривать задачи как общей медицинской психологии (когда изучаются закономерности распада психики, изменения личности психических больных), так и частной (когда исследуются нарушения психики конкретного больного для уточнения диагноза, проведения трудовой, судебной или военной экспертизы).Задачи ППС те же, что и у клиники, но предмет - другой. ППС изучает причины возникновения б-ни, формирование и развитие симптомов, опис. клин. симптом; решает вопрос о прогнозе, течении б-ни, лечение и профил.. псих. б-ней => описывает картину. ППС изучает псих. механизмы и закономерности формирования симптомов. ППС опирается на общепсихолог. знание, которое она исп. для анализа искажений при отражении действительности. Основные методы - наблюдение и беседа. Следует разделять понятия ППС и психопатологии: вторая, будучи клинической дисциплиной, оперирует мед. категориями и общими психопат. критериями (исход, прогноз б-ни), основываясь при этом на клин. анализе; в то время как ППС - закономерности нарушений псих. деятельности, исп. психолог. методами.

Практические задачи патопсихологии (Б.В. Зейгарник)

Получение дополнительных данных о психическом состоянии больного для помощи врачу в постановке диагноза заболевания. Чаще всего - отграничение шизофрении от органических повреждений мозга или психопатии и т.д.

Проведение экспериментально-психологического обследования с целью психиатрической экспертизы (военной, судебной, трудовой). Сложность такого исследования - больной заинтересован в исходе дела - в постановке диагноза или в признании психически полноценным, и первоначальная установка диктует больному тактику поведения на протяжении всего эксперимента, ведя к диссимуляции или аггравации болезненных нарушений.

Исследование изменений психической деятельности под влиянием терапии, оценка эффективности

Рекомендации по реабилитационному роду деятельности, типу социального окружения на основании обследования динамики изменения психической деятельности выздоравливающего

Участие психолога в системе психотерапевтических мероприятий - отдельная и сложная задача психолога в психиатрической клинике (до конца не определена)

26. Принципы построения патопсихологического обследования. Общее представление о классических патопсихологических методиках исследования мышления, памяти и др. психических функций.

Патопсихологическое обследование опирается на еолличественные измерения и качественные методики. Нужны и те и другие. Один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами, он может явиться индикатором различных состояний. Так, например, нарушение опосредованной памяти или нестойкость суждений могут возникнуть вследствие нарушений умственной работоспособности больного (как это имеет место при астениях разного органического генеза), оно может быть обусловлено нарушением целенаправленности мотивов (например, при поражениях лобных отделов мозга) и при некоторых формах и течении шизофрении, оно может быть проявлением дезавтоматизации действий (при сосудистых изменениях мозга, эпилепсии).

Характер нарушений не является патогномоничным, т.е. специфическим для того или иного заболевания или формы его течения; он. является лишь типичным для них и должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования, т.е. необходим синдромальный анализ

Очень важен эксперимент.

Принципы построения патопсихологического эксперимента:

-принцип взаимодействия (совместной деятельности) между экспериментатором и испытуемым

-принцип системного качественного анализа результатов приоритетен по отношению к количественному анализу

-варьирование различных параметров или условий выполнения деятельности с целью выявления их роли в протекании и нарушениях психической деятельности

-использование многообразия методик и их совместная квалификация

Патопсихологический эксперимент разработан Зейгарник и Сусанной Яковлевной Рубинштейн (заметьте, это не тот самый Рубинштейн), и строится следующим образом:

-моделирование деятельности в форме решения различных перцептивных, мнестических и познавательных задач в контролируемых условиях

-эксперимент рассматривается как функциональная проба

-расхождение между инструкцией и действительной целью задания, чтобы уменьшить возможность контроля и сознательного искажения тех параметров психических процессов, которые исследуются

Следует подчеркнуть, что патопсихологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение. Отношения человека связаны со структурой личности человека, с его потребностями, с его эмоциональными и волевыми особенностями. Несмотря на то что последние рассматриваются психологией как процессы, они по существу являются включенными в структуру личности.

О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Такое измененное отношение является индикатором измененной личности.

Это измененное отношение приводит не только к ослаблению работоспособности больного, к ухудшению его умственной продукции, но само может участвовать в построении психопатологического синдрома.

О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Такое измененное отношение является индикатором измененной личности.

Это измененное отношение приводит не только к ослаблению работоспособности больного, к ухудшению его умственной продукции, но само может участвовать в построении психопатологического синдрома.

Патопсихологический эксперимент является по существу взаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Поэтому его построение не может быть жестким. Как бы жестка ни была инструкция, часто взгляд экспериментатора, его мимика могут изменить ситуацию эксперимента, отношение больного, а это означает, что и его действия могут измениться неосознаваемо для самого испытуемого. Иными словами, качественный анализ потому и необходим, что ситуация патопсихологического эксперимента — это отрезок реальной жизни. Именно поэтому данные патопсихологического исследования могут быть использованы при решении вопросов реальной конкретной жизни, вопросов, касающихся судьбы реальных людей; это вопросы, правильное решение которых оздоровляет и охраняет общество (например, участие в психолого- психиатрической судебной экспертизе, воинской, трудовой).

Отличия от обычного эксперимента:

1) Высокая вариативность и гибкая работа с больным(он может вести себя как угоднро, нужно подстраиваться)

2) Многообразие, большое количество применяемых методик. При выполнении любого экспериментального задания можно в известной мере судить о различных формах психических нарушений.

Обучающий эксперимент для детей.(правильные и вовремя данные подсказки)

Исследования мышление – все раскрывается в беседе – навязчивость, скорость. Используются методики решения дункеровских задач, а так же методики на классификацию, на выявление «4 лишнего», на исследование понятийного аппарата больного(Выготский-Сахаров). А так же задания Векслера – 6 вербальных(типа «понятливость», «осведомленность», «сходство» и тд) и 5 невербальных (складывание фигур, расположение картинок, кубики Кооса) – все позволяют исследовать мышление комплексно и память тоже.

Для памяти – запоминание 10 слов, с повторениями, через какое-то время. Кривая запоминания: если почти не поднимается, то это либо Корсакова синдром, или определенный тип Шизофрении, если зигзагообразная – нарушения в мозге и т.д. Все комплексно., тест Бендера на зрительную память - таблицы с геометрическими фигурами, нужно переписать по образцу, затем на память. Эксперименты Зейгарник(эффект Зейгарник) – влияние мотивационной сферы.

Эмоции – в основном психофизиологические методы(КГР, ЭЭГ), Эткинд, цветовой тест отношений. Выбор предпочтительных цветов, затем сопоставление различных явлений с этими цветами(девушку бросил жених, у нее невроз. Ее просят разложить людей, связанных с ней в порядок по значимости. Его она ставит в самый конец. Просят разложить цвета по привлекательности. Потом просят провести ассоциации людей с цветами. Девушка ассоциирует жениха с зеленым цветом, который первый в списке цветов.) и так далее…

27. Нарушения мышления при психических заболеваниях (на примере шизофрении).

I. Нарушения динамики мышления.

1. Ускорение мышления («скачка идей») Условно за единицу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме и при этом страдает их качество. Быстро сменяющие друг друга образы, представления, суждения, умозаключения крайне поверхностны. Обилие лёгкости новых ассоциаций, спонтанно возникающих от любого раздражителя, отражается в речевой продукции, которая может напоминать т.н. пулеметную речь. От беспрерывного говорения больные иногда теряют голос, или же он становится хриплым, шепотным. В целом, ускорение мышления является обязательной производной маниакального синдрома различного генеза (аффективные расстройства, шизофрения, наркомания и др.) Скачка идей (fuga idearum). Это чрезвычайное ускорение мышления: мыслительный процесс и речевая продукция беспрерывно течет и скачет; они бессвязны. Однако, если эту речь записать на магнитофон и прокрутить в медленном темпе, можно определить в ней некоторый смысл, чего никогда не бывает при истинной бессвязности мышления. В основе скачки идей – повышенная лабильность корковых процессов.

Характерно:

• Быстрые ассоциации, повышенная отвлекаемость, экспрессивная жестикуляция и мимика.

• Не нарушен анализ, синтез, осмысление ситуации.

• Мало задумываются над ответом.

• Легко исправляют ошибки, если на них указать.

• Ассоциации хаотичны, случайны, не оттормаживаются.

• Доступен обобщенный смысл задания, может выполнять его на этом уровне, если не будет отвлекаться.

2. Инертность мышления Проявления: заторможенность, бедность ассоциаций. Наиболее выражено замедление ассоциативного процесса в абсолютно «пустой голове, в которой мысли вообще не появляются». На вопросы больные отвечают односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций возрастает по сравнению с нормой в 7-10 раз). Общая цель мыслительного процесса сохраняется, но переключение на новые цели крайне затруднительно. Подобное нарушение обычно характерно для эпилепсии ("первичное нарушение"), эпилептойдной психопатии, маниакально-депрессивного синдрома, но может отмечаться при апатических и астенических состояниях, а также при лёгких степенях помрачнения сознания. Больные могут менять способа работы, изменять ход суждений, переключаться на другой вид деятельности. Характерна замедленность, тугоподвижность, плохая переключаемость. Решение задачи доступно, если выполняется только одним определенным образом. Инертность связей прошлого опыта приводит к снижению уровня обобщения.

3. Непоследовательность суждений Неустойчивый способ выполнения задания. Уровень обобщения не снижен. Анализ, синтез, усвоение инструкции сохранны. Понимают переносный смысл пословиц, метафор. Адекватный характер суждений неустойчив. Чередуют правильный и неправильный способ выполнения задания. 81% сосудистые заболевания 68% травма 66% МДП 14% шизофрения (в период ремиссии) При невыраженной степени заболевания такая непоследовательность суждений поддается исправлению. Часто бывает достаточно привлечь внимание, чтобы больной исправился. Колебания возникают при малейшем изменении условий задания.

4. «Откликаемость» У больных, страдающих тяжелой формой сосудистых заболеваний. Неустойчивость способа выполнения задания и связанные с ней колебания умственных достижений приобретают гротескный характер. Пример: после выполнения классификации больной вдруг начинает относиться к картинкам, как к реальным объектам: пытается поставить карточку с кораблем, т.к. если положить – утонет. Такие больные могут быть не ориентированы в месте и времени. Они некритичны к своему состоянию. Не помнят имен близких, значимых дат, имени врача. Речь нарушена, может быть несвязной. Поведение часто нелепо. Отсутствуют спонтанные высказывания. Эти нарушения отличаются динамичностью. На протяжении короткого отрезка времени характер суждений и действий больных колеблется. Характерна повышенная откликаемость на самые разные раздражители окружающей обстановки, к ним не адресованные. Иногда вплетают в речь предметы окружения. Создается вынужденная тенденция без отбора отражать в речи все то, что воспринимают. Быстрая откликаемость на внешние случайные раздражители сочетается с плохой переключаемостью. В более ранних работах феномен откликаемости описывался как полевое поведение.

Следует различать откликаемость и отвлекаемость (у детей). У них разный генез:

• откликаемость – следствие снижения уровня активности коры; способствует разрушению целенаправленной деятельности.

• отвлекаемость - следствие усиленного ориентировочного рефлекса, высокой активности коры.

Образование большого количества временных связей – основа дальнейшей целенапрвленной деятельности.

5. Соскальзывание Правильно решая какое-либо задание и адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждения последовательно, не повторяя ошибки, но и не исправляя ее. Характерно для довольно сохранных больных шизофренией. Соскальзывания внезапны, эпизодичны. В ассоциативном эксперименте часто появляются случайные ассоциации и ассоциации по созвучию (горе-море). Процесс обобщения и отвлечения не нарушен. Могут правильно синтезировать материал, правильно выделять существенные признаки. Вместе с тем на какой-то отрезок времени правильный ход мышления у них нарушается вследствие того, что больные в своих суждениях начинают руководствоваться случайными, несущественными в данной ситуации признаками.

II. Нарушения операциональной стороны мышления при психических заболеваниях.

1. Снижение уровня обобщения В суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением конкретных связей между предметами. Не могут отобрать признаки, которые наиболее полно раскрывают понятие. 95% олигофрения 86% эпилепсия 70% энцефалиты

2. Искажение процесса обобщения. Отражают лишь случайную сторону явлений, существенные отношения между предметами мало принимаются во внимание; предметное содержание вещей и явлений не учитывается. Чаще встречается у больных шизофренией (67%) и психопатов (33%). Нарушение процесса обобщения вызывается тем, что больные не руководствуются культурно принятыми отношениями между предметами. Так в задаче четвертый-лишний больной может объединить стол, кровать и шкаф назвав их объемами ограниченными деревянными плоскостями.

III. Нарушения мотивационного компонента мышления.

1. Разноплановость мышления – суждения больных о каких-либо явлениях протекают в разных плоскостях. Больные не выполняют задания, хотя усваивают инструкцию, у них сохранны умственные операции сравнения, различения, обобщения, отвлечения. Действия больного лишены целенаправленности. Особенно четко разноплановость выступает в заданиях на классификацию предметов и исключение предметов.

2. Резонерство – «склонность к бесплодному мудрствованию», «словесная опухоль» (И.П. Павлов). Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремиться максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становиться аморфным, лишенным чёткого содержания. Обсуждая простые бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, выражаются витиевато, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии). Подобная склонность к пространным бесплодным философским рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизической интоксикацией). Психологические исследования. Т.о., с точки зрения психиатров – резонерство является патологией собственно мышления, однако психологические исследования (Т.И. Тепеницына) показали, что это нарушения не столько интеллектуальных операций, сколько личности в целом (повышенная аффективность, неадекватное отношение, стремление подвести любое, даже самое незначительное явление под какую-то «концепцию»). Исследования показали, что неадекватность, резонерство больных, их многоречивость выступали в тех случаях, когда имела место аффективная захваченность, чрезмерное сужение круга смыслообразующих мотивов, повышенная тенденция к «оценочным суждениям». Аффективность проявляется и в самой форме высказывания: многозначительной, с неуместным пафосом. Иногда только одна интонация испытуемого позволяет расценить высказывание как резонерское (поэтому то, что описывается в учебниках, выглядит так блекло – нет эмоциональности интонаций). Типы резонерства при различной психической патологии:

1. Шизофреническое (классическое) резонерство.

2. Эпилептическое резонерство

3. Органическое резонерство

3. Нарушение критичности. Утеря целенаправленности мышления, поверхностность, незавершенность мышления; мышление перестает быть регулятором действий человека. С.Л.Рубинштейн: только в процессе мышления, при котором субъект более или менее сознательно соотносит результаты мыслительного процесса с объективными данными, возможна ошибка и что «возможность осознать ошибку является привилегией мысли». В психопатологии критичность – критичное отношение к бреду, галлюцинациям, к другим болезненным переживаниям. У Зейгарник: критичность – умение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями.

4. Ассоциативность мышления. Редкий феномен, встречающийся при поражении лобных долей мозга и глубокой шизофрении, приведшей к полному развалу мотивационной сферы. Характеризуется тем, что мышление детерминированно законами ассоциаций.

28. Диатез-стрессовая модель (на примере шизофрении). Факторы стресса.

Современное представление о шизофрении.

Проблема в спорах о природе шизофрении – это наследуемое заболевание или же появляется из-за неблагоприятных условий среды. Что влияет больше?

(по Хохлову)

Психосоциальные теории

· Теория обучения: специфическое обучение неадекватному способу оценки действительности

· Теория «роли семьи». Double bind – двойная связь, порочный круг. Шизофрения возникает у людей, которые находились в специфической ситуации, когда им предъявлялись взаимно противоречащие требования, которые невозможно было выполнить.

· Социальные теории: распад традиционного общества, индустриализация, глобализация

Когнитивные теории

Шизофрения как нейрокогнитивное заболевания – доказана значимая роль нейрокогнитивного дефицита на социально функционирование больных (когнитивная нейропсихология).

Executive functions

Working memory

Selective attention

Spatial processes

Специфические для шизофрении дисфункциональные убеждение и связанные с ними неадекватные паттерны реагирования (когнитивная психотерапия).

Нарушение обращения к прошлому опыту при шизофрении, нарушения вероятностного прогнозирования, актуализация из прошлого не наиболее вероятностных моделей при решении новых задач (Ю.Ф. Поляков).

Теория личностного дефекта (Б.В. Зейгарник) – в основе шизофрении лежит не когнитивный, а личностный (мотивационный) дефицит:

· первичность мотивационных расстройств

· когнитивные нарушения как следствия искажённой мотивации

· нарушения общения (первичное нарушение, которое не позволяет усваивать универсальные способы отражения реальности, принятые в данном социуме)

Психоаналитические теории

· нарушение организации «Эго»

В основе шизофрении лежит неинтегрированная форма Я, отсутствие непрерывности во времени.

· нарушение дифференциации внутреннего и внешнего опыта

· «психотическая» структура личности

· шизофреногенная мать

ü всеприсутствующая мать – удовлетворяет все потребности ребёнка ещё до их непосредственной актуализации

ü всеотсутствующая мать – удовлетворяет потребности ребёнка вне связи с ним (или по часам)

Полиэтилогическая модель (stress-diatesis model). Возможность интеракции патогенетических факторов.

Существует базовая уязвимость, детерминированная генетикой. Она приводит к особому роду чувствительности (к стрессу). Когда наступает данный стресс, возникает шизофрения.

В диатез – (стресс) модели сочетаются два момента. Во-первых, это генетическая уязвимость в качестве предрасположенности к процессу. Во-вторых, «шизофренический диатез» в виде особой чувствительности ко многим стимулам с шизогенной тропностью.

Данный диатез включает мягкую когнитивную недостаточность, социальные страх и отгороженность, гипогедонию, нерезкую амбивалентность, пассивность, чудаковатость, инфантилизм, недостаточность эмоциональной и «энергетической» сфер.

(по лекции)

Если у ребенка 1 родитель болен Ш, то риск заболеть — 12%. если 2 — то 40%.

Ш. - широкий набор генов. Это скорее уязвимость, а не заболевание. Должен быть дополнительный фактор стресса.

Многофакторная (биопсихологическая) природа шизофрении признается все большим количеством авторов.

Стресс. Теория стресса Ганса Селье. Стресс-неспецифическая реакцию организма на различные требования среды или стрессоры. Негативные стрессоры при определенных условиях могут приводить к дистрессу — различным нарушениям в функционировании организма. На основе концепции стресса возникла так называемая диатез-стрессовая модель психических расстройств - имеются разные виды предрасположенности к психической патологии, которые и получили название диатеза. Источником дистресса могут быть и внешние воздействия, и неэффективные психологические процессы переработки информации. Факторы уязвимости рассматриваются как своеобразный диатез — предрасположенность к определенного рода патологическим реакциям или расстройствам. Факторы срабатывают под воздействием неблагоприятных стрессоров. 2группы факторов: факторы риска и стрессовые факторы (стрессоры). Диатез-стресс-буферные модели шизофрении: у людей может иметь место биологическая (в виде особенностей нервной системы) и психологическая (в виде когнитивных процессов или личности) уязвимость к тем или иным расстройствам, а в качестве стрессоров или буферов (в зависимости от их качества) могут выступать влияния окружающей социальной среды.

Факторы стресса (шизофрения):

-принадлежность к более низшим социальным слоям общества. Но здесь есть 2 гипотезы:

ü гипотеза «спускания вниз»: в связи с тем, что болезнь приводит к снижению уровня адаптации и интеллекта, то больные люди переходят в низкие классы и там накапливаются

ü гипотеза «социальной обусловленности»: в низких классах больше факторов стресса

выявления корреляция с плотностью населения в больших (> 1 млн. человек) городах

· концепция «шизофреногенности» культуры (в Японии шизофрения встречается чаще)катамнестический прогноз (что с человеком будет после болезни): чем меньше город и ниже статус культуры, тем лучше. Катамнестический прогноз – человек чаще будет находить поддержку

-ранняя психотравма на первом году жизни (психоаналитики М. Сэше, Г. Салливан, Ф. Фромм-Райхманн); роль эмоции страха (Салливан);

-“шизофреногенная мать” (Шпитц и др.) и “шизофреногенная семья” (М. Боуэн - психоаналитик); патологические способы семейной коммуникации – Бейтсон, Джексон, Хейли и др.

-нейрокогнитивный дефицит (когнитивно-бихевиоральные модели)

29. Внутренняя картина болезни и факторы, её определяющие.

Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия).

Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания:

- нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)

- обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием аффективно-личностных компонентов)

- неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных переживаний)

- искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки болезненных ощущений)

Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь:

- адекватное понимание и активная установка на лечение

- “рационализирующее отношение” - полное отражение изменений, отсутствие установки на лечение и стремление объяснить свое состояние психологическими причинами, концептуализированными болезненными переживаниями

- “ипохондрическое отношение” - обостренное восприятие болезни с пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природы заболевания

- “паническое отношение” - обостренное восприятие, частичное понимание природы нарушения, положительная установка на лечение

- “пассивное отношение” - формальное восприятие болезни и пассивное восприятие лечения

- “отрицающее отношение” - игнорирование “чувства болезни” и необходимости лечения

Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую структуру состояния, тяжесть расстройства (по степени искаженности восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность и уровень зрелости личности (по степени адекватности восприятия), защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы личности, уровень социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника - рационализаторство и пассивность).

В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения б-ни б-ным (ВКБ).Это понятие было введено Лурией. Сегодня во ВКБ рассматривают три уровня: 1.сенситивный (идентиф. ситуацию к-л. неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания; отдельные симптомы сигнализируют о причинах неблагополучия. 2.оценочный (переработка, интеграция и оценка данных, полученных на 1-ом этапе. 3.этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не формир ®то ВКБ не счит. завершенной®неврозы). ВКБ зависит от стадий течения б-ни: 1. начальная (в ВКБ преобл. чувств. компонент; возникает реакция стресса®запускаются механизмы адаптации). 2. разгар (взаимодействие с б-нью; формируются когнитивные компоненты; некоторое привыкание к б-ни; острые / подострые / хронические состояния) 3. исход (выздоровление или смерть; выздоровление - б-нь уходит, а ВКБ остается; Задержка структуры ВКБ может привести к глубокой формам неврозов и тп.; проблема эвтаназии; фазы умирания: непринятие прогноза®фаза протеста®введение торга или самогипноз®примирение). Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнош-я - при отрицании)

У акцентуир. личностей в формировании ВКБ преобладает 1 этап, придавая ему витальный смысл. Многое в формировании зависит от возраста.

Соматонозогнозия (С.) - влияние телесных заболеваний на психику больного, особенности личности. Типы строится на основании оценки, отношен., активности и адаптации к б-ни. 1. норма с. - адекватная оценка ВКБ, сущ. активность направл. на лечение, адаптации и т.п., ®человек адаптируется. 2.Гиперсоматогнозия - переоценка тяжести симптомов, тревожное, паническое отношение к б-ни, но сохран. активность в связи с б-нью, остается свои переживания. 3. Гипосоматогнозия - болезнь оценивается адекватно, соотв. отнош., но снижена активность. 4.Диссоматогнозия - отрицание б-ни (люэс). Патологические ф.: дисморфофобии (например после удаления гр. железы); фобии страха диагноза; истерическое переживание; гипохондрическое переживание; анозогнозия.

Факторы, вл. на ВКБ: самооценка собственного здоровья (ипохондрическая и эйфорическая) и, соответственно, признание б-ни и роль пациента; типы реакции на б-нь при различной патологии; зависимость реакции на б-нь от социального статуса; понимание б-ным причин болезни; зависимость ВКБ от локализации очага поражения в мозге (при задн. отд. лев. полушария - адекватн. когнитивн. ур. с неадекв. эмоц.); формы эмоц.-личностн. реагирования на б-нь (а. адекватн => устан. на лечение - чаще у личностно зрелых пациентов; б. с рационализирующим отношением - чаще у б-ных, у кот. значимым было следование соц.нормам; в. с выраженной фиксацией на болезн. ощущениях =>избирательный подход к лечебн. процедурам; г. паническое => настрой на лечение и хаотич. поведение; д.. формальное признание при пассивном восприятии лечения - чаще у б-ных с истерическими и эксплозивными чертами личности с высоким уровнем притязаний; е. игнорирование - чаще у стеничных, с завышенной самооценкой, с преобл. демонстративного поведения). Существует взаимосвязь между отношением к б-ни и социально-трудовой адаптации: при ипоходнр. и паническом - дезадаптация; при рационализирующем и пассивном - незначит. снижение соц. функцион; Искаженное восприятия б-ни было > в семьях, где у родителей были неадекватные представления о б-ни и неправильное отношение к лечению. Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнощ-я - при отрицании)

ЯТРОГЕНИЯ (греч. iatros — врач + genes — порождаемый, возникающий), причинение вреда здоровью больного в результате тех или иных ошибочных действий медицинских работников. Например, это может быть использование врачом специальной лексики, которую больной не понимает, но интерпретирует применительно к себе в худшем смысле. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не

подрывая авторитета врача. Чаще под ятрогенией подразумевают нежелательные изменения психики больного. В формировании психической (психогенно обусловленной) ятрогении помимо неосторожных, ранящих пациента высказываний врача о его состоянии здоровья играют роль также определённые черты характера больного (неуверенность, склонность к тревожным опасениям, повышенное внимание к малейшим изменениям самочувствия, эмоциональная ранимость и т. д.), предопределяющие крайне неврозное отношение к любой получаемой им медицинской информации.

Некоторые специалисты считают, что в подобных случаях следует говорить о псевдоятрогении, поскольку она возникает не по вине врача, а скорее вследствие особенностей характера пациента, которые способствуют формированию навязчивых страхов за своё здоровье без серьёзных на то оснований. Источником психических ятрогений могут стать также неправильно проводимое медицинское просвещение, публикации спорных, не имеющих научного обоснования концепций и данных, не соответствующих действительности.

Различают также ятрогении соматические (ятропатии), когда вред больному причиняется лекарствами (аллергические реакции на препараты или неправильно назначенное лечение), механическими манипуляциями (хирургические операции и диагностические процедуры), облучением и проч.

30. Внутренняя картина болезни (ВКБ). Ее уровни и основные характеристики как динамичного образования.

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каж­дым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния боль­ного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выраже­ние: «В здоровом теле - здоровый дух». Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о «внутренней кар­тине здоровья» и ее влиянии на психическую сферу человека (Ни­колаева В.В., 1987).

Широкое признание получило позитивное определение здоро­вья, данное ВОЗ: «состояние полного физического, душевного и со­циального благополучия, а не только отсутствие болезней и физи­ческих дефектов» (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и со­циального. И в настоящее время здоровье трактуется как способ­ность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливать­ся, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезня­ми), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья че­ловека достаточно просто - здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствую­щие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии пси­хического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о со­ответствии биологического и психологического возрастов чело­века. Думается, что психолог и врач, которые работают с показа­телями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкрет­ный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста - чувствования, действия, самоотношения - является тем конкретным материа­лом, который определяет содержание внутренней картины здо­ровья

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным слу­чаем первой. Переживание чувства здоровья связа­но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя­ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще­ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность. Внутренняя картина здоровья - составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, со­провождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия "со­стояние здоровья" и «самочувствие». Состояние здоровья - истин­ное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са­мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей, а также в силу своеобразия структуры личности - нестабильности само­оценки, «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости соб­ственной самооценки от оценок других людей.

Рядом отечественных авторов пред­ставлены показатели психического здоровья, причем по этому пара­метру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:

1 -я группа - совершенно здоровые, жалоб нет;

2-я группа - легкие функциональные нарушения, эпизоди­ческие жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро­социальных факторов;

3-я группа-лица с доклиническими состояниями и клинически­ми формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа - клинические формы заболевания в стадии субком­пенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация».

Понятие «адаптация» включает способность человека осоз­нанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои пси­хические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, же­ланиями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него гео­социальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека.

• Первый критерий связан со способностью че­ловека реагировать на другого человека как на равного себе («дру­гой такой же живой, как и Я»).

• Второй критерий определен как реак­ция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им.

• Третий критерий - как человек переживает свою относительную зависимость от других людей.

Существует для каждого человека необходимая мера одино­чества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества - это своеобразная соотнесенность не­обходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать ста­новление отношения человека к самому себе. Человек сам созда­ет в психической жизни свои качества, он осознает свою собствен­ную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивиду­альность в себе и других - один из важнейших параметров психи­ческого здоровья.

Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от соци­альной ситуации его развития, идеалов нормативного человека дан­ного общества в данный конкретный момент. Однако можно заметить и недостаточность этих критериев для полного описания внут­ренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).

Существенной особенностью рефлексивных переживаний яв­ляется то, что они возникают помимо воли и индивидуальных уси­лий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно - в религиозности, в чув­ствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, ра­дости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как транс­цендентального целостного представления о жизни.