Отморожения № 28

Ожоги - повреждения тканей под воздействием высокой температу­ры, электрического тока, химических веществ. В зависимости от повреждающего агента ожоги подразделяют на термиче­ские (горячей жидкостью, пламенем, раскаленным металлом), электроожоги и химические ожоги.

Клиническая картина. В острейшем периоде главным симп­томом является боль. Именно боль способствует развитию ожогового шока, который по существу является рефлекторно-болевым. Вначале в эректильной фазе шока больные возбуждены, артериальное давление повышено.

В торпидной фазе шока наступает заторможенность, слабость, артериальное давление снижается.

Довольно рано начинает играть роль ожоговая токсемия, усугубляющая течение шока, а затем способствующая ТОКСИЧЕСКОМУ ПОРАЖЕНИЮ ВНУТРЕННИХ органов, нару­шению органной микроциркуляции. Вместе с тем в патогенезе резких расстройств гомеостаза при обширных ожогах имеет значение потеря плазмы, тканевой жидкости.

При ожогах дыхательных путей пострадавший испытывает боли в груди, удушье, возникает кашель. Обычно такие ожоги встречаются при пожаре в закрытом помещении и могут сочетаться с от­равлением угарным газом. Все эти факторы нужно учитывать при оказании неотложной помощи. Обязательно нужно при­мерно определить степень, распространенность и локализацию ожогов.

По глубине поражения выделяют 4 степени:

I сте­пень— покраснение и отек кожи;

II степень — на фоне гипере­мии и отека кожи образуются пузыри, наполненные жидко­стью;

III степень — некроз кожи, причем по более детальной классификации

Ш а степень — некроз менее глубокий, захва­тывает эпидермис, при

III б степени — все слои кожи;

IV сте­пень — кроме кожи, некротизируются подкожная клетчатка, МЫШЦЫ, КОСТИ.

Ожоги 1 - 111, Ш А степени относят к поверхностным,

3 Б и 4 — к глубоким.

Площадь ожогов ориентировочно оценивается с помощью правила девяток и правила ладони.

Согласно правилу ладони, площадь ладони взрослого человека составляет около 1% общей поверхности тела. Этим правилом целесообразно пользоваться при ограниченный или «разбросанных» ожогах, а также при очень обширных, субтотальных. В последнем случае определяют процент непораженной площади, а пораженную легко вычислить.

По правилу девяток крупные части тела составляют 9 или 18% всей поверхности тела. Поверхность головы и шеи — 9%, руки — 9%, ноги—18%, передняя поверхность туловища — 18%, задняя —18%; площадь промежности и наружных поло­вых органов—1%; общая поверхность тела спереди — 51%, сзади —49%.

Поверхностные ожоги площадью до 10 % относят к местным повреждениям. Ожоги считают тяжелыми, если поверхностные повреждения занимают более 15%, а глубокие — более 10% поверхности тела. Имеет значение локализация ожогов: тя­желыми являются ожоги промежности, дыхательных путей, лица.

Лечение. Необходимо как можно быстрее прервать повреж­дающие воздействия. Если на обожженном горит одежда, то ее следует сбросить либо погасить пламя, плотно накрыть его одеялом (в определенных ситуациях пламя гасят водой).

Одежду не снимают, а разрезают и сбрасывают.

Для быстрого охлаждения кожи и ограничения ожога целесообразно обли­вать пораженную область струей холодной воды.

При хими­ческих ожогах пораженную поверхность обмывают большим количеством воды в течение 10—30 мин, а затем воздействуют нейтрализующими растворами: при ожогах кислотами — рас­твором гидрокарбоната натрия, при ожогах щелочами—сла­бым раствором уксусной, лимонной кислот.

На ожоговые раны накладывают сухие стерильные повязки. Обезболивание должно быть быстрым и полным. Внутривенно ввести 1—2 мл 0,005% раствора фентанила, 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 0,5% раствора седуксена, при продолжающемся возбуждении — 10—20 мл 20% раство­ра оксибутирата натрия. Если инъекции затруднены, то проводят ингаляцию метоксифлураном (пентраном) из портативного ингалятора или дают масочный наркоз закисью азота с кислородом.

При тяжелых ожогах следует сразу же начинать противошоковую, дезинтоксикационную инфузионную терапию, способствуя профилактике последующих нарушений микроциркуляции и повреждений внутренних органов. Вводят 50 мл 0,5% раствора новокаина на 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия, лактасол 300 мл,

реополиглюкин 400 мл, внут­ривенно капельно.

Госпитализация. Пострадавшим с ограниченными ожогами I—II степени лечение может проводиться амбулаторно, в травматологическом пункте, хирургическом отделении поликлиники.

Госпитализация обожженных по профилю про­изводится в специализированные отделения (центры) терми­ческих поражений или термической травмы. Обязательно гос­питализируют в специализированные отделения (центры) пострадавших с глубокими ожогами любой площади, поверх­ностными ожогами 10% поверхности тела и более; ожогами дыхательных путей;

ожогами лица, пламенем или паром; ожогами кистей, начиная с ожогов II степени; ожогами стоп, голеностопных суставов, промежности; ожогами вследствие электротравмы.

При отсутствии специализированного отделения госпитали­зация пострадавших с ожоговым шоком производится в реа­нимационное, а без шока — в хирургическое отделение.

При оказании помощи в травматологическом пункте, при­емном отделении или профильном отделении стационара сле­дует помнить о профилактике столбняка, такой же как у трав­матологических больных с открытым повреждением. Подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 ME противо­столбнячной сыворотки (кроме пострадавших с ограниченны­ми ожогами I степени).

ОТМОРОЖЕНИЕ

При отморожении ткани повреждаются холодом, причем существенным звеном в патогенезе является длительный сосу­дистый спазм с последующими тромбозами, что ведет к тро­фическим и некротическим нарушениям в тканях.

Клиническая картина. Вначале, в так называемом скрытом, или дореактивном, периоде отморожения кожа поврежденно­го участка тела бледная, холодная, нечувствительная. Постра­давший в этом периоде обычно ощущает онемение. По мере согревания появляется сильная местная боль. И наступают раз­личные изменения в зависимости от степени отморожения:

I степень — кожа синюшная, с багровым оттенком;

II степень — кожные пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью;

III степень — кожа сине-багровая, появляется отек, пузыри наполняются геморрагической жидкостью, развивается некроз кожи на всю глубину;

IV степень — омертвение кожи и лежащих тканей вплоть до костей; через неделю — влажная или сухая гангрена.

Лечение. Прежде всего нужно согреть отмороженную об­ласть.

Согревание. Конкретные способы согревания зависят от обстановки. Пострадавшего доставить в помещение. Если есть возможность, то отмороженную часть отогревают в ванне с водой, температуру которой повышают от 36 ДО 40°С в те­чение 15 мин. Одновременно конечность массируют от пери­ферии к центру. Через 30 мин кожу насухо вытирают и обра­батывают спиртом, накладывают сухие стерильные повязки с толстым слоем ваты снаружи. Согревание можно проводить у костра, с помощью грелки или иным способом. При отморо­жениях лица и ушных раковин их растирают чистой рукой или мягкой тканью до покраснения, обрабатывают спиртом и вазелиновым маслом. Нельзя для растирания пользоваться сне­гом. Такое растирание может повредить поверхностный слой кожи и еще более усугубить отморожение.

Наряду с местным отогреванием дают горячее питье, горя­чую пищу. Вводят внутривенно струйно

1—2 мл 0,005% рас­твора фентанила или 1 мл 2% раствора промедола;

1—2 мл 0,25% раствора дроперидола;

2 мл 2% раствора папаверина или но-шпы;

внутривенно капелыю вводят реополиглюкин 400 мл, гепарин 5000—10 000 ЕД.

Лечение направлено на сня­тие сосудистого спазма, предупреждение образования микро­тромбов и трофических расстройств.

Госпитализируются все пострадавшие, кроме пострадав­ших с ограниченными отморожениями I степени, в отделение термических поражений или хирургическое отделение.

ОХЛАЖДЕНИЕ ОБЩЕЕ. ЗАМЕРЗАНИЕ

Наступает при длительном воздействии холодной окружа­ющем среды (воздуха, воды), когда температура тела падает до 35°С и ниже. Смертельное охлаждение развивается на воз­духе при температуре 0°С приблизительно за 12 ч, в воде — за полчаса.

Клиническая картина. Общее поражение холодом по тя­жести подразделяется на 3 степени.

I степень — адинамическая. Ректальная температура 35 — 33°С. Характерны заторможенность, озноб, бледность, «гуси­ная кожа», брадикардия 60 уд/мин и менее. Возможны и ме­стные отморожении I - II степени,

2 степень - ступорозная. Ректальная температура 32 — 31°С.

Угнетение сознания до ступора. Кожа холодная, мрамор­ный цианоз. Брадикардия достигает до 50 уд/мин и менее. Снижается артериальное давление. Брадипноэ.

3 степень — судорожная. Температура тела падает до 30°С и ниже. Кома. Судороги. Коллапс. Брадикардия менее 30 уд/мин. Дыхание редкое, поверхностное, аритмичное. Зна­чительные местные отморожения.

Лечение. Доставка в помещение. Общее согревание в ванне с водой, подогретой от 36 до 40°С. Одновременно массаж тела. Внутривенно струимо вводят 40% раствор глюкозы—до 100 мл, 5—10 мл 10% раствора глюконата кальция, капельно 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, полиглюкин— 400 мл. При судорогах вводят 20% раствор оксибутирата натрия— 10—20 мл.

Согревание местное и особенно общее занимает много времени, поэтому практически не проводят лечение в изложенной классической последовательности, а быстро госпитализируют пострадавшего, укутав его для согревания и проводя в дороге указанные лечебные мероприятия по поддержанию жизненных функций. Надлежащее интенсивное и длительное согревание проводится уже в стационаре.

Госпитализация в зависимости от тяжести состояния я ме­стных отморожений в отделение общетерапевтическое, хирур­гическое, термических поражений.

ТЕПЛОВОЙ УДАР

Общее перегревание может развиться при работе в замкну­том пространстве, в плохо вентилируемой одежде при высокой температуре, но тепловой улар бывает и на открытом воздухе в результате продолжительной инсоляции, когда этому благо­приятствует жаркая и влажная погода. Чаще наблюдается у недостаточно адаптированных к перегреванию людей, особен­но у пожилых и детей, также у больных, принимающих диуретики. Известны 2 клинических синдрома, обусловленных перегреванием.

1. Коллапс возникает вследствие неадекватной реакции сердечно-сосудистой системы на перегревание. Обычно ему предшествуют головная боль, чувство жара, дурнота, сла­бость, вялость, сердцебиение, тошнота, головокружение. Кол­лапс развивается внезапно, но он обычно короткий. В этот момент цвет кожных покровов серый, кожа влажная. Резкая слабость до полной прострации, тахикардия, низкое артериальное давление.

Специального лечения не требуется. Достаточно вывести пострадавшего из зоны перегревания, снять тесную, теплую одежду, положить на голову полотенце, смоченное холодной водой, или пузырь со льдом, дать холодное питье.

2. Кома и лихорадка возникают примерно в тех же ус­ловиях, что и коллапс, но ведущим механизмом в патогенезе является своеобразное истощение потоотделения и следующая за этим гипертермия. Потере сознания предшествуют голов­ная боль, головокружение, ощущение разбитости, боли в жи­воте, одышка, а у некоторых больных психические расстрой­ства. Кома развивается постепенно, по стадиям (см. Кома). Лихорадка может достигать 40—42°С (кожа сухая и горя­чая). Тахикардия; дыхание поверхностное, учащено. Артери­альное давление может быть незначительно повышено. Мы­шечный тонус снижен.

Лечение. Пузыри со льдом на голову, паховые области, холодное обертывание, обливание водой, внутривенное капельное введение 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, струйно 10 мл 4% раствора амидопирина или 4 мл 50% рас­твора анальгина, 80 мг лазикса,

Госпитализация в реанимационное отделение.

ПСИХИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НАСИЛИЯ У ДЕТЕЙ № 13.

Практически все дети, пострадавшие от жестокого обращения и пренебрежительного отношения, пережили психиче­скую травму, оставляющую отпечаток в виде личностных эмоциональных и поведенческих особенностей, отрицательно влияющих на их дальнейшую жизнь.

Тяжесть последствий физического и сексуального наси­лия зависит: от обстоятельств, связанных с особенностями ребенка (возраст, уровень развития и свойства личности) и насильника; от продолжительности, частоты и тяжести на­сильственных действий; от реакции окружающих.

Последствия для ребенка будут серьезнее, если насилие сопровождалось причинением боли и травмы. Такие формы сексуального насилия, как половое сношение (оральное, анальное или вагинальное), для ребенка наиболее травматичны. Последствия насилия будут тяжелее и в том случае, если оно совершено близким для ребенка человеком. Если после обнаружения сексуального насилия члены семьи встанут на сторону ребенка, а не на сторону насильника, последствия для ребенка будут менее тяжелыми, чем когда он не получает защиты и поддержки.

A. Green (1995) считает, что посттравматический синдром может возникнуть как при физическом, так и при сексуальном насилии. Дети, пережившие насилие, могут на довольно продолжительное время забывать о своем травматическом опыте, например, вспомнить о нем уже будучи взрослыми, нередко — в ходе психотерапевтического процесса.

Эмоциональные реакции детей на насилие и жестокость могут быть следующими:

1. Чувство ответственности за насилие: реакция ребенка: "Если бы я был хорошим, мои родители не делали бы друг другу и мне больно...»

2. Чувство вины за постоянное насилие или жестокость: при частом или непрекращающемся насилии.

3. Постоянное возбуждение: даже в спокойной обстановке от ребенка можно ожидать очередной вспышки агрессивности.

4. Переживание потери: дети, отделенные от родителя, при­меняющего насилие, постоянно переживают потерю. Они могут сожалеть также и об утрате привычного жизненного уклада и о потере положительного образа родителей, применяв­ших насилие.

5. Противоречивость: дети не осознают, что можно не знать о чувствах другого человека или иметь одновременно два противоположных чувства. Ребенок, который говорит: «Я не знаю, как к этому относиться», — чаще испытывает амбивалентные чувства, а не просто пытается убежать от разговора.

6. Страх быть покинутым: дети, отделенные от одного из родителей в результате акта насилия, могут испытывать глубо­кий страх, что второй родитель также может их покинуть или умереть, поэтому часто ребенок отказывается расставаться со вторым родителем.

7. Потребность в чрезмерном внимании взрослых: может быть особенно проблематичной для родителей, которые пытаются справиться с собственной болью или уже принятыми решениями. На детей могут обращать внимание по поводу негативных проявлений — когда они воспроизводят насилие, свидетелями которого были.

8. Боязнь телесных повреждений: значительный процент детей, являющихся свидетелями насилия или испытывающих ого на себе, беспокоятся о том, что родитель, применяющий насилие, откажется от ребенка, либо причинит ему вред, либо будет вымещать зло на нем в различных ситуациях.

9. Стыд: в особенности для более старших детей, чувствительность к позору насилия может выражаться в форме стыда.

10. Беспокойство о будущем: неуверенность в повседневной жизни заставляет детей думать, что жизнь будет непредсказуемой и в дальнейшем.

Наиболее универсальной и тяжелой реакцией на любое — не только сексуальное —

насилие является

11. низкая самооценка, которая способствует сохранению и закреплению психо логических нарушений. Личность с низкой самооценкой пе­реживает чувство вины и стыда. При этом характерны пост янная убежденность в собственной неполноценности, в том. что «ты хуже всех». Вследствие этого ребенку трудно добиться уважения окружающих, успеха, общение его со сверстниками затруднено.

Существуют и другие «маркеры» низкой самооценки виды защитного, компенсаторного поведения, которые мож но обнаружить у жертв насилия.

Это следующие фор­мы:

визг; нытье; жажда победы и самооутверждения любом ценой; обман в игре; стремление к совершенству; крайнее хвастовство и самохвальство; раздача своих денег, игрушек или конфет (подкуп); обвинение во всем других; желание иметь много вещей; использование различных приемов при­влечения внимания (шутовство, поддразнивание других де­тей, антисоциальное поведение: воровство, ложь, драки, пор­ча вещей и т. д.). Есть также интрапунитивные «маркеры» низкой самооценки: излишняя самокритика; замкнутость; стыдливость; извинения по каждому поводу; пугливость по отношению к новым стимулам; неспособность к принятию решения или выбора; подчеркнуто защитное поведение; чрез­мерные попытки всегда и всем нравиться.

Жертвы физического и сексуального насилия часто стра­дают депрессией и отличаются аутоагрессивным поведением.

1. Депрессивные симптомы выражаются в переживании тоски, грусти, неспособности ощущать радость, наслаждение и т. д.

2. Аутоагрессивное поведение выражается в действиях, направ­ленных на нанесение себе травм, в попытках суицида и суи­цидальных мыслях. Согласно психоаналитической трактовке, жертва таким образом как бы «соглашается» с подсознатель­ным желанием родителей — «было бы лучше, если бы этого ребенка не было вообще». Чем тяжелее травма, например при сексуальном насилии, тем выше риск суицида и более глубо­ко выражена депрессия.

Плохой самоконтроль и нарушения поведения свойствен­ны жертвам как физического, так и сексуального насилия. Однако, считает A. Green (1995), для жертв физического на­силия больше характерны агрессивность, разрушительное по­ведение как в школе, так и дома, бесконтрольность поведе­ния. С помощью агрессии они защищают себя от волнения (тревоги) и чувства беспомощности. Результат такого поведе­ния — увеличение дистанции от других. Враждебное отношение к другим людям продиктовано боязнью причинить себе боль. У таких детей обычно мало друзей, потому что ровесни­ков часто пугает их взрывное, импульсивное поведение.

В разные периоды жизни реакция на сексуальное насилие у детей и подростков проявляется по-разному (Rowan, Foy, 1993, Goodwin, 1995):

• детям до 3 лет свойственны страхи, спутанность чувств, нарушения сна, потеря аппетита, агрессия, страх перед чужими людьми, сексуальные игры;

• у дошкольников психосоматические симптомы выраже­ны в меньшей степени, на первый план выступают эмо­циональные нарушения (тревога, боязливость, спутан­ность чувств, вина, стыд, отвращение, беспомощность, ощущение своей испорченности) и нарушения поведе­ния (регресс, отстраненность, агрессия, сексуальные игры, мастурбация);

• у детей младшего школьного возраста — амбивалент­ные чувства по отношению к взрослым, сложности в определении семейных ролей, страх, чувство стыда, от­вращения, ощущение своей испорченности, недоверие к миру; в поведении отмечаются отстраненность, агрес­сия, молчаливость либо неожиданная разговорчивость, нарушения сна, аппетита, ощущение «грязного тела», сексуальные действия с другими детьми;

• для детей 9—13 лет характерно то же, что и для детей младшего школьного возраста, а также депрессия, дис­социативные эпизоды — чувство потери ощущений; в поведении: изоляция, манипулирование другими деть­ми с целью получения сексуального удовлетворения, противоречивое поведение;

• для подростков 13—18 лет — отвращение, стыд, вина, недоверие, амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сексуальные нарушения, неопределенность своей роли в семье, чувство собственной ненужности; в поведении: попытки суицида, уходы из дома, агрессия, избегание телесной и эмоциональной интимности, не­последовательность и противоречивость поведения.

Классификация электроустановок и помещений по электробезопасности

Основные требования к устройству электроустановок изложены в действующих "Правилах устройства электроустановок". Под электроустановками понимается совокупность машин, аппаратов, линий и вспомогательного оборудования (вместе с помещениями, в которых они установлены), предназначенных для производства, передачи, распределения и преобразования электрической энергии. Они делятся на электроустановки до 1000 В и свыше 1000 В, причем и те и другие могут эксплуатироваться в сетях с изолированной и заземленной нейтралями.

Изолированной нейтралью называется нейтраль трансформатора или генератора, не присоединенная к заземляющему устройству или присоединенная к нему через приборы сигнализации, защиты, контроля и т.п.

Если нейтраль присоединена к заземляющему устройству непосредственно или через малое сопротивление, то она называется заземленной.

В зависимости от условий, повышающих или понижающих опасность поражения человека электрическим током, все помещения делятся на помещения с повышенной опасностью, особо опасные и без повышенной опасности.